Злоякісна міастенія. Передопераційна підготовка і анестезія

Відео: Готовність №1! Операція - це стрес для організму. Як правильно підготуватися до цього стресу?

З метою передопераційної підготовки ми застосовували антихолінестеразні препарати і загальнозміцнюючі засоби (вітаміни, киснева терапія, переливання крові та ін.).

З антихолінестеразних препаратів застосовували прозерин, галантамін, оксазил, нівалін і ін. Дозування їх була строго індивідуальною. Враховувалася тяжкість стану хворих і звикання до цих препаратів тривало хворіють. Так, добова доза галантаміну коливалася в межах 15-100 мг. Велика увага приділялася дослідженню і корекції електролітного балансу, особливо калію, що забезпечує нормальну м`язову реакцію на ацетилхолін. За 12-24 години до операції антихолінестеразні препарати скасовували, щоб під час наркозу була можлива «аутокурарізація» (В. Л. Ваневскій, 1962- К. Т. Овнатанян, А. М. Тарнопольський, В. М. Кравець, В. І . Пужайло, В. Г. Пілінога, 1966- Vanievsky, 1968).

Безпосередня медикаментозна підготовка перед наркозом звичайна (2% промедол - 1 мл, 0,1% атропін - 0,5 мл, 2,5% супрастин - 1 мл). Вступний наркоз: 15-25 мл 1% розчину тіопенталу (гексеналу) внутрішньовенно. Потім вводили міорелаксанти, виробляли оротрахеальную интубацию і хворих переводили на апаратне дихання, що контролюється за допомогою об`ємного респіратора.

У 10 хворих застосовані релаксанти конкурентного типу (диплацин), у 37 - деполярізующіе (міорелаксін, листенон). В середньому витрата релаксантів становив: диплацина - 140 мг, лістенон і міорелаксіна - 250-300 мг (тривалість операції 60-90 хвилин). Помірна гіпервентиляція дозволяла значно зменшити кількість релаксантів.

Деякі автори рекомендують використовувати при операціях з приводу міастенії тільки антидеполяризуючих міорелаксанти (В. А. Жмур, Л. А. Анохін, I960), інші - деполярізующіе (В. Л. Ваневскій, 1962, і ін.). Помітної різниці в ефекті ми не відзначили. Ймовірно, деполярізуется дію лістенон (міорелаксіна) швидко переходить в конкурентну в зв`язку з утворенням моносукцінілхоліна. Це припущення знайшло своє клінічне подтвержденіе- миорелаксация, викликана лістенон, легко знімалася антіхолінестеразнимі препаратами в кінці операції.

У всіх хворих наркоз підтримували ефірно-кисневої сумішшю.

Самостійне післяопераційне дихання у 5 хворих з`явилося через 10-15 хвилин після операції, у 39 - після внутрішньовенного введення невеликих доз галантамііа (15-20 мг). У 3 хворих адекватне дихання довго не відновлювалося, бо мав місце переглянутий під час операції одно- або двосторонній пневмоторакс. Після операції газу з плевральних порожнин дихання відразу відновлювалася. Тому слід рекомендувати рентгенологічний контроль в післяопераційному періоді до екстубаціі хворих.

техніка тімектоміі

Викорінення вилочкової залози можлива з різних оперативних доступів. Подовжню тотальну стернотомію у людини запропонував Milton в 1897 р тімектомія з стернотоміческого доступу отримала подальший розвиток (Blalock, 1939- 1960 А. С. Чечулин з співавт., 1960 В. А. Жмур, 1960 К. Т. Овнатанян, В. М. Кравець, 1962, і ін.).

Розширена тімектомія, яка переслідує максимальне видалення жирової клітковини, що містить залишки або острівці тимуса, є підлягали радикалізації втручанням, можливість виконання якого забезпечується тільки з серединної стернотоміческой рани. Крім того, при цьому доступі можна контролювати нижній полюс щитовидної залози, де можуть зустрічатися додаткові вилочкової залози.

Техніка тімектоміі за прийнятою в клініці методикою полягає в наступному. Грудину розсікають стернотомія і краю її розводять стернорасшірітелем, виготовленим з електронної стали. У рані широко оголюють анатомічне простір переднього середостіння для виконання тімектоміі в зручних для хірурга умовах. Частково за допомогою ножиць і вологих тупферов виділяється нижній полюс вилочкової залози, тканина якої прошивають і беруть на держалку.


Тупо звільняють вилочкової залози поетапно, відходячи від медіастинальної плеври. Залозу відокремлюють від аорти і лівої безіменної вени (іноді зустрічається варіант розташування однієї з часткою безпосередньо в шийній частині у нижніх меж щитовидної залози. Після цього ретельно видаляють жирову клітковину у перикарда, на медиастинальной плеврі, у нижнього полюса щитоподібної залози). У рані залишають дренаж і вводять антибіотики. У краї рани грудини втирають розплавлений віск для гемостазу, краю грудини зшивають шовком і кетгутом упереміж. Накладають шви поднадкостнично, на фасцію, подкожножировую клітковину і шкіру.

Серед основних ускладнень, пов`язаних безпосередньо з операцією, слід зазначити пошкодження медіастинальної плеври. Для уникнення цього ускладнення ми деякий час застосовували передопераційний пневмомедиастинум, який накладали за 1 годину до операції. Цей захід полегшувало стернотомію, але не гарантувало від пошкодження плеври. У 29 з 45 хворих, яким проведена тімектомія транстернальним способом, мало місце поранення плевральних листків, причому у 6 - двостороннє, у 17 - плевра була пошкоджена під час стернотомии, у решти 12- в момент виділення тимуса.

При ендотрахеальної наркозі розвиток пневмотораксу безпечно для хворого, дефект в медиастинальной плеврі вшивають при розправленому легкому. В кінці операції слід проводити пункцію для аспірації залишився газу і рідини.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравець