Особливості післяопераційного періоду після тімектоміі у хворих на міастенію

Відео: Реабілітація після маммопластики (пластики грудей)

Як показує наш досвід, безперечно виконана тімектомія не визначає гладкого післяопераційного перебігу (К. Т. Овнатанян, В. М. Кравець, 1967). Для успішного ведення хворих необхідна чітка організація реаниматологической служби і хороша поінформованість лікарів про можливі післяопераційних ускладненнях.

Ми поділяємо ускладнення на специфічні і неспецифічні (К. Т. Овнатанян, А. М. Тарнопольський, В. М. Кравець, В. І. Пужайло, В. Г. Пілінога, 1966). Перші безпосередньо пов`язані з основним захворюванням і застосуванням антихолінестеразних препаратів (холінергічні реакції). У другу групу об`єднані різні, переважно легенево-медіастинальні ускладнення.

Після операції загострюються симптоми міастенії аж до розвитку миастенического кризу в найближчі години. Порушується ковтальні функція, виникає гостра неспроможність дихальної мускулатури. Розпізнають ускладнення по очних симптомів (птоз, обмеження екскурсій очного яблука, диплопія, парез погляду), а також по псевдопаралітична станом м`язових груп.

Для купірування миастенического кризу призначають антихолінестеразні препарати. У зв`язку з цим найважливіше значення набуває правильна і своєчасна діагностика холінергичеськой реакції, яка має багато спільного з міастенічним кризом. І найчастіше проявляється мускуріноподобним ефектом - гіперсекреція залоз носоглотки і трахеобронхіальних шляхів (А. С. Чечулин, В. С. Лобзин, Л. В. Догель, I960- Drobni, 1968, і ін.). Рясна секреція може призвести до блискавичної асфіксії.

При передозуванні антихолінестеразних препаратів, крім задухи, внаслідок обтурації трахеї та бронхів виникає небезпека холінергичеськой зупинки дихання. Встановити апное миастенического або холінергічну походження допомагає правильна оцінка особливостей специфічних ускладнень. На відміну від миастенического холінергичеській криз зазнає двофазне розвиток (емоційно-кінетична і психотическая фази). Перша з них характеризується порушенням, руховим занепокоєнням при наростаючих ознаках згасання дихальної функції. Хворі подають знак про те, що задихаються, пишуть про це на папері (відсутня м`язова слабкість, характерна для миастенического кризу).

Мова нерозбірлива, голос глухий. Виражені симптоми гіпоксії.

Вельми характерна риса холінергічну кризу - зупинка дихання, що супроводжується рясною гіперсекціей слизу в дихальних шляхах. Нерідко в таких випадках помилково діагностують миастенический криз і збільшують дозу антихолінестеразних препаратів. Це призводить до передозування, важкої інтоксикації центральної нервової системи - до другої фази холінергічну кризу, яка клінічно проявляється психотическими розладами. Збуджений стан наростає, хворі відчувають постійну тривогу і страх, агресивні, дезорієнтовані, встають з ліжка, намагаючись втекти з палати, висловлюють маячні ідеї, у них з`являються яскраві зорові і слухові галюцинації. Сон може бути відсутнім протягом декількох діб.

До неспецифічним ускладнень ми відносимо бронхопневмонию, постнаркозних ателектаз, гнійний медіастиніт, некротичний трахеобронхіт, гемоторакс і пневмоторакс, які можуть привести до клінічної смерті.

Найважливіша умова успішного ведення хворих після операції - превентивна трахеостомия, яка дозволяє проводити:
1) постійну аспірацію слизу з трахеобронхіального дерева;
2) екстрене штучне дихання при раптових респіраторних розладах миастенического і холінергічну генезу;
3) тривалий кероване дихання з метою ліквідації холінергічну кризу в фазах емоційно-рухового і психотичних порушень;
4) расправление ателектазов легких.

На перших порах освоєння хірургічного методу лікування міастенії нам часто доводилося вдаватися до екстреної інтубації, аспірації слизу під контролем прямої ларингоскопії і бронхоскопії, робити штучне дихання «рот в рот». Апное у зв`язку з міастенічним кризом, задухою від гиперсекреции послужило приводом для накладення трахеостоми у 9 хворих в перші 4 доби після операції. Запобіжна трахеостома проведена 14 хворим.

За нашими даними, холінергичеській криз небезпечніший, ніж миастенический, особливо при виникненні психотичних порушень. Якщо холінолітіки не давали ефекту, ми виключали антихолінестеразні препарати і переводили хворих на кероване дихання із застосуванням міорелаксантів конкурентного типу. При цьому контролювали і корегували баланс білків і електролітів, рН крові, резервну лужність і т. Д. На кінець 8-12 діб психотичні розлади зникали, нормалізувався дихання.

Перебіг післяопераційного періоду в значній мірі погіршується, коли до холінергічну реакцій приєднуються неспецифічні ускладнення, особливо пневмонія і ателектаз легенів. У таких випадках швидко прогресує легенево-серцева недостатність, настає зупинка серця.

Безпосередніми причинами смерті 3 хворих, загиблих на 3, 5 і 17-у добу після операції, виявилися: ателектаз легенів, двостороння аспіраційна пневмонія і обмежений гнійний медіастініт- 1 з цих хворих помер від асфіксії на висоті миастенического кризу (трахеостомия не була проведена). Таким чином, з 47 хворих, яким була проведена тімектомія при міастенії, безпосередньо після операції померло 3 (6,3%).

За даними ряду авторів, післяопераційна летальність коливається в межах 1,7-17,5% (М. І. Кузін, 1963- М. А. Лушіцкій і В. С. Мжельський, 1965- Drobni, 1968).

Подальший розвиток реаніматології дозволить в найближчі роки більш успішно боротися з важкими ускладненнями післяопераційного періоду і буде сприяти зниженню післяопераційної летальності.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравець