Кризи відторгнення трансплантованою нирки: діагностика та лікування

Своєчасна діагностика кризу відторгнення є однією з основних труднощів ведення хворих після трансплантації нирки. У ранньому післяопераційному періоді, коли ще не вдалося домогтися стійкої рівноваги між пересадженим органом і організмом реципієнта, небезпека розвитку даного ускладнення особливо велика. За нашими спостереженнями і даними літератури, до 80% кризів відторгнення розвивається в перші 2-3 міс після операції.

У центрі трансплантації ВНІІКіЕХ, як і в більшості інших, прийнято поділ реакції відторгнення на сверхострую, гостру і хронічну. Сверхострое відторгнення розвивається, як правило, під час операції і характеризується раптовим припиненням сечовиділення, трансплантат стає ціанотичним, в`ялим, набуває мармуровий малюнок. При ревізії анастомозів прохідність їх не порушена. У 6 випадках надгострий відторгнення, що спостерігалися у ВНІІКіЕХ, ні в одному з них не вдалося домогтися відновлення функції трансплантата, який був вилучений у всіх хворих.

У переважній більшості випадків гостре відторгнення розвивається в ранньому післяопераційному періоді: хронічне відторгнення більше властиво віддаленому післяопераційному періоду. В даний час діагностика кризів відторгнення ґрунтується на застосуванні цілого комплексу клінічних, лабораторних, інструментальних та імунологічних тестів. Така велика кількість діагностичних методів свідчить про те, що жоден з них не є абсолютно і повністю достовірним.

З іншого боку, необхідність комплексного дослідження продиктована ще й тим, що ряд причин також призводить до погіршення функції трансплантованою нирки і імітує клініку кризу відторгнення. У світовій літературі все частіше став фігурувати термін «псевдоотторженіе» [Matas A. et al., 1976, 1977]. До факторів, що викликають погіршення функції трансплантата і симулюють клініку кризу відторгнення, відносяться гіперглікемія, обструкція сечоводу, лімфоцеле зі здавленням трансплантата, рецидив основного захворювання, інфекційні ускладнення.

Криз відторгнення, що розвивається в ранньому післяопераційному періоді, характеризується зазвичай бурхливої клінічною картиною, для якої характерні стійка гіпертензія, гіпертермія, пік якої припадає на ранкові і денні години, скорочення діурезу, хворобливість в області трансплантата, неприємні відчуття в суглобах. Пальпаторно можна відзначити хворобливість і збільшення розмірів трансплантованою нирки, підвищення її щільності.

В даний час визначення концентрації креатиніну і його кліренсу залишається одним з найпоширеніших методів контролю за функцією трансплантованою нирки і важливим тестом в діагностиці кризу відторгнення. Але цей метод не є строго специфічним. Визначення активності деяких ензимів крові і сечі більш точно вказує на розвиток даного ускладнення. Таким ферментом є лізоцим (мурамідаза).

Як показав наш власний досвід і дані інших авторів [Leemhis М. et al., 1972- Ravnskov U. et al., 1972- Thompson A. et al., 1977], визначення рівня лізоциму в сечі є тонким і досить надійним тестом. Цей ензим знаходиться в клітинах ниркового епітелію і в нормі практично не міститься в сечі. Дослідження показали, що в переважній більшості випадків підвищення лізоциму в сечі на 1-3 дні передує піднесенню рівня креатиніну крові і зниження його кліренсу. Збільшення активності лактатдегідрогенази також свідчить про посилення деструктивних процесів в трансплантаті і допомагає в розпізнаванні кризу відторгнення [Аnderson et al., 1976].

Збільшення розмірів трансплантата, що спостерігається при розвитку криза відторгнення, стало можливим констатувати об`єктивно завдяки ультразвукової ехографії, яка знаходить все більше застосування. Цінність цього методу полягає ще і в тому, що він дозволяє не тільки реєструвати загальні розміри трансплантата, а й визначити товщину коркового шару. При відсутності кризу відторгнення вона перевищує 1 см, при розвитку даного ускладнення ширина коркового шару збільшується в 1½- - 2 рази.

У діагностиці кризів відторгнення широке застосування знайшли радіоізотопні методи дослідження, зокрема ізотопна ренографія з ¹-³- I-гіппураном і сцинтиграфія з діетілтетрамін-пентауксусной кислотою, міченої 99mТс (ДТПА). Цінність цих методів полягає в їх простоті, невеликий променевому навантаженні і високу інформативність. При необхідності ці дослідження можна безпечно проводити 2-3 рази в день. Вони дозволяють вловлювати більш тонкі порушення функції канальцевого апарату трансплантованою нирки і діагностувати відторгнення на ранньому етапі його розвитку.

Деякі автори вважають, що за допомогою ренографии і сцинтиграфії можлива диференціальна діагностика між гуморальної і клітинної формами відторгнення [Dubovsky Е. et al., 1977]. Широко застосовується в діагностиці даного ускладнення дослідження з 125I-фибриногеном [Quinian J. et al., 1975- Niederle P. et al., 1976].

Досить важке завдання представляє діагностика кризу відторгнення, що розвинувся на фоні анурії. Звичайні методи діагностики: кліренс креатиніну, визначення екскреції натрію, падіння діурезу виявляються в даному випадку малоприйнятною. У подібних ситуаціях набувають широкого застосування ізотопні методи. Паралельне дослідження функції трансплантованою нирки за допомогою сцинтиграфії з I-гіппураном і 99mТс-ДТПА дозволяє на підставі зниження кінетики гіппурана при стабільному характері кровопостачання розпізнати криз відторгнення [Salvatierra О. et al., 1974].

Клінічно кризи відторгнення, що розвиваються в віддаленому післяопераційному періоді, не виявляються настільки бурхливої клінічною картиною, характерною для раннього післяопераційного періоду. Гіпертонія, збільшення розмірів трансплантата і падіння діурезу виражені не так різко, як при кризі раннього післяопераційного періоду. Хронічне відторгнення, розвивається у віддалені терміни спостереження, характеризується млявою клінічною картиною і починається як би поволі. Посилюється протеїнурія, знижується величина кліренсу креатиніну, повільно наростає концентрація азотистих шлаків крові, розвиваються анемія і метаболічний ацидоз.

При розвитку криза відторгнення иммунодепрессивное лікування інтенсифікується. Збільшується доза перорально прийнятого преднізолону до 1-1,5 мг / кг, одночасно вводітся- внутрішньовенно метилпреднизолон в дозі 750-1000 мг / добу 3-5 разів через день. У 15-20% випадків виявляється ефективним місцеве опромінення області трансплантованою нирки (3-4 сеансу по 150-250 рад).

Необхідно підкреслити, що доза внутрішньовенно вводиться преднізолону не повинна перевищувати 6-7 м Досвід показав, що при більш високих доз кортикостероїдів відсоток успішно пригнічених кризів не підвищується, а частота інфекційних ускладнень значно зростає. Питання про тривалість масивної стероїдної терапії допомагають вирішити результати динамічного дослідження функції трасплантірованной нирки.

Таким чином, багатоплановість клінічних проявів реакції відторгнення робить своєчасну діагностику цього ускладнення надзвичайно складною. Використання комплексу клінічних та лабораторних досліджень в післяопераційному спостереженні за хворими з пересадженою ниркою дозволяє не тільки своєчасно визначити криз відторгнення, а й контролювати інтенсивність і ефективність імунодепресивної терапії.

клінічна нефрологія

під ред. Е.М. Тареева

Поділитися в соц мережах: