Загальні принципи післяопераційного ведення хворих

Важкі уремічні ураження внутрішніх органів, що спостерігаються у хворих в термінальній стадії ХНН, пересадка в організм реципієнта по суті чужорідного органу і імунодепресивні терапія, яка є сама по собі токсичною, накладають особливий відбиток на післяопераційний період у хворих після трансплантації нирки і вимагають від лікаря ретельного контролю за станом всіх органів і систем.

Одним з головних принципів ведення хворого в посттрансплантаційному періоді є ретельне дотримання правил асептики і антисептики, оскільки кортикостероїди, будучи основним компонентом імунодепресивної терапії, не тільки пригнічують трансплантаційний імунітет, але і пригнічують опірність хворого інфекції.

Відразу ж після надходження хворого в післяопераційну палату необхідно отримати інформацію про стан водно електролітного балансу, КЩС, показників червоної і білої крові. Дренажі заочеревинного простору доцільно поставити на активну аспірацію, так як недотримання цього правила веде до їх тромбування, що не дає можливості судити про справжній кількості виділень.

Іншим важливим моментом післяопераційного ведення хворих є контроль за прохідністю сечового катетера, оскільки обтурація його призводить до переповнення сечового міхура, недостатності сечоміхурового анастомозу і подальшого утворення сечового свища. Рекомендується кожні 2-3 год профілактично промивати сечовий катетер розчином антисептиків або стерильним фізіологічним розчином хлориду натрію з антибіотиками.

Ведення післяопераційного періоду у хворих на тлі добре функціонуючого трансплантата значно відрізняється від характеру післяопераційного ведення на тлі олигоанурии.

Майже всі трансплантати від живого родинного донора до певний відсоток трупних органів починають виділяти сечу відразу ж після включення їх в кровотік і протягом перших 24 годин діурез становить кілька літрів. Рідше спостерігається більш виражена поліурія, при якій діурез досягає 10 л і більше. Така масивна поліурія вимагає погодинного контролю за кількістю виділеної сечі і концентрацією калію і натрію в ній. Це необхідно для адекватного відновлення втрат рідини і, щоб уникнути небезпеки порушень електролітного балансу: гіпокаліємія і гіпонатріємії. Заповнення втрат рідини виробляють шляхом переливання ізотонічного розчину хлориду натрію, 3% розчину хлориду калію, гемодезу. Якщо у хворого виражений метаболічний ацидоз, йому вводять розчин бікарбонату натрію.

Кількість рідини, що вводиться при поліурії має визначатися індивідуально в кожному випадку. Якщо у хворого є ознаки гіпергідратації, то обсяг рідини, що вводиться повинен складати 80-85% від діурезу. При відсутності таких кількість рідини, що вводиться повинна дорівнювати кількості виділеної сечі. Важливим показником, на який також слід орієнтуватися при визначенні кількості рідини, що вводиться, є центральний венозний тиск. Низьке венозний тиск свідчить про недостатнє заповненні втрат рідини.

Профілактика інфекційних ускладнень є дуже суттєвим моментом ведення посттрансплантаційного періоду, Перев`язки у хворих після трансплантації нирки слід проводити з особливо ретельним дотриманням правил асептікі- протягом перших 2-2½- тижнів після операції шви рекомендується піддавати ультрафіолетовому опроміненню.

Профілактика пневмоній полягає в призначенні хворим відхаркувальних препаратів, гірчичників або банок, а також препаратів камфори для поліпшення легеневого кровообігу. Всім хворим профілактично призначаються антибіотики широкого спектру дії, Вибір їх залежить від мікрофлори хворого, яка була раніше визначена в сечі і зіві при обстеженні в передопераційному періоді. Застосування антибіотиків поєднується з призначенням протигрибкових препаратів (леворин, ністатин). У зв`язку з тим що протягом перших 24-48 годин після операції у хворих залишається катетер в сечовому міхурі, проводиться профілактика сечовий інфекції шляхом призначення уросептиков (невиграмон, 5-НОК).

Електрокардіографічний контроль необхідний для того, щоб своєчасно виявити показання до призначення кардіотонічних засобів. Гіпертензія, часто спостерігається у такого контингенту хворих, вимагає корекції, оскільки негативно позначається на серцевої діяльності і на функції трансплантата.

У хворих з хорошою початкової функцією пересадженої нирки самостійне зниження концентрації азотистих шлаків крові починається з перших же годин післяопераційного періоду, що дозволяє обійтися у даної групи хворих без гемодіалізу в посттрансплантаційному періоді.

За даними більшості авторів, у 20-30% хворих після трансплантації трупної нирки спостерігається олигоанурия, що є наслідком некробіотичні змін канальцевого епітелію трансплантата аноксичного походження. Ця обставина ставить перед клініцистами ряд важливих проблем, серед яких на першому місці знаходиться з`ясування генезу анурії, оскільки, крім ішемічного некрозу, ряд інших факторів також може сприяти розвитку цього явища.

Причинами олигоанурии можуть бути гострий ішемічний канальцевий некроз, сверхострое відторгнення трансплантата, тромбоз судинних анастомозів, обструкція сечоводу, сечовий затік зі здавленням трансплантата. Якщо перші дві причини вимагають консервативного лікування, то анурия механічного походження є показанням до термінового хірургічного втручання. При оцінці діурезу після пересадки нирки слід брати до уваги кількість сечі, виділяється хворим до трансплантації. Іноді воно може досягати 1 л і більше, тому що збереглася величина діурезу після трансплантації повинна насторожити щодо розвитку анурії з боку трансплантованою нирки.

Якщо виділення сечі з сечоводу трансплантата відсутня вже на операційному столі, але трансплантат має рожеве забарвлення і нормальну консистенцію, що виключає порушення прохідності судинних анастомозів і мочеточнико-міхура соустя, диференціальна діагностика повинна проводитися між тубулярним некрозом і кризом відторгнення. У таких випадках показано проведення біопсії пункції, результат якої допомагає вирішити питання про причини анурії. Якщо ж припинення сечовиділення настає раптово через кілька годин після операції, диференціювання слід проводити між усіма перерахованими факторами [Flanigan W. et al., 1976].

Збереження життєздатності трансплантата залежить від того, наскільки оперативно і в якій послідовності виконуються діагностичні маніпуляції. Це призводить до необхідності проводити їх в такому порядку:

1) переконатися в адекватності об`єму циркулюючої крові і ступеня гідратаціі-

2) виключити порушення кровообігу в трансплантате-

3) встановити цілісність сечовивідних шляхів і їх проходімость-

4) виключити криз отторженія-

5) провести експлоратівной втручання.

Встановити адекватність об`єму циркулюючої крові і ступеня гідратації допомагає вимір центрального венозного тиску. До останнього часу основним методом оцінки прохідності судинних анастомозів була ангіографія, однак внаслідок відносної складності і небезпеки, а також необхідності вводити контраст в трансплантат цей метод знаходить все менше застосування. Високочутливим способом встановлення прохідності магістральних судин є сцинтиграфія з 99mТс-пертехнетатом натрію або 99mТс-альбуміном. У порівнянні з ангіографією даний метод має ряд переваг: він досить інформативний, абсолютно безпечний для хворого, легкоповторім і відтворюємо.

Розвиток анурії може бути наслідком обструкції сечового катетера. Промивання його і видалення згустків призводять до відновлення діурезу, але якщо цього не відбувається, слід думати про обструкції на рівні мочеточнико-міхура анастомозу.

Деякі автори пропонують використовувати для діагностики зазначеного ускладнення ультразвукове дослідження [Petrek J. et al., 1977]. Цей метод неінвазивний і абсолютно безпечний для хворого. Характерний вид ехограми - розтягнута лоханочная система при нормальній товщині коркового шару - свідчить, на думку авторів, про порушення відтоку сечі.

На наш погляд, слід з певною обережністю поставитися до даного методу і не брати до уваги його абсолютно достовірним в діагностиці зазначеного ускладнення. Диференціювати сечовий затік зі здавленням пересадженою нирки можна за допомогою радіоізотопної сцинтиграфії з ¹-³- I-гіппураном, як це запропоновано J. Texter і співавт. (1976).

Автори вважають, що поява екстравазації ізотопу буде свідчити про наявність сечового затека. Це положення видається сумнівним, оскільки для отримання даної картини необхідно, щоб канальцевий апарат трансплантованою нирки мав не тільки секреторною, але і хорошою екскреторної здатністю. Як показав досвід ВНІІКіЕХ, навіть при гарному диурезе і самостійному зниженні концентрації азотистих шлаків крові на ренограмми, виробленої в першу добу після операції, видільної сегмент виражений не завжди.

У тих випадках, коли виконати перераховані вище дослідження не представляється можливим, потрібно провести експлоратівной втручання - ревізію трансплантата і анастомозів.

Коли виключені механічні причини анурії і гострий криз відторгнення і встановлено, що вона є наслідком ішемічного некрозу канальцевого епітелію, виникає питання про оборотності цього процесу і про те, чи слід трансплантат видаляти негайно або втручання можна відкласти.

Вичікувальна тактика представляється доцільною тільки при відсутності клінічних ознак токсичного впливу з боку пересадженого органа. Відсутність їх дозволяє вдатися до вичікувальну тактику і проводити динамічний контроль за станом трансплантата. У практиці ВНІІКіЕХ спостерігалися випадки відновлення функції трансплантованою нирки після 4-6-тижневого періоду анурії. Повторні дослідження за допомогою ренографии з I-гіппураном дозволяють вирішити сумніви. Позитивна динаміка ренограмми - збільшення активності накопичення ізотопу - вказує на регресію ішемічних змін і відновлення канальцевого епітелію.

Ведення хворих з післяопераційною анурією набагато складніше. Відсутність функції трансплантата, всмоктування продуктів метаболізму з операційної рани призводять до посилення метаболічного ацидозу і зрушень електролітного балансу (гіперкаліємія), наростання інтоксикації. Проведення гемодіалізу сприяє значному зниженню концентрації азотистих шлаків і інтоксикації, а також корекції порушень водно-електролітного балансу і КЩС. Показання до виконання цієї процедури в принципі ті ж, що і до трансплантації. Проведення гемодіалізу, особливо в першу добу після операції, пов`язане з ризиком кровотечі, тому обов`язково використання регіонарної гепаринизации.

Кількість рідини, що вводиться хворим з олігоануріей слід різко обмежувати, а ступінь обмеження повинна залежати від діурезу. При повній відсутності сечі кількість рідини, що вводиться в добу (внутрішньовенно і перорально) не повинно перевищувати 10 мл на 1 кг маси тіла хворого. При вираженому ацидозі і схильності до гіперкаліємії хворим показано введення 7% розчину бікарбонату натрію і 20% розчину глюкози з інсуліном.

Призначення препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію, сприяє прискоренню регенеративних процесів в канальцевом епітелії пересадженою нирки. Останнім часом у ВНІІКіЕХ практикується внутрішньовенне введення компламина по 600-900 мг на добу або 20-40 мл 2,4% розчину зі 150- 200 мл гемодезу.

Всім хворим в ранньому післяопераційному періоді обов`язково проводяться масаж і лікувальна фізкультура, починаючи з 2-х діб після пересадки. Призначення кортикостероїдів пов`язане з гіперсекрецією шлункового соку, внаслідок чого всі хворі отримують антацидні препарати. Здійснюється постійний контроль за ферментативної системою крові (ACT, АЛТ, альдолаза, амілаза) і сечі (діастази).

клінічна нефрологія

під ред. Е.М. Тареева

Поділитися в соц мережах: