Проблеми, пов`язані з наданням першої допомоги при пересадці нирок

Відео: Гестози. Прееклампсія, еклампсія: клініка і діагностика. (17)

Оскільки лікаря невідкладної допомоги навряд чи доводиться повсякденно стикатися з усім комплексом медичних проблем, пов`язаних з пересадкою нирок, в даному розділі ми розглянемо лише деякі з них, а саме:

реанімацію потенційного донора перед парканом органу;
гостре відторгнення ниркового трансплантата;
інфекційні ускладнення;
інші ускладнення, що вимагають невідкладного втручання.

Відео: Лікування собаки з Дископатии

Реанімація постенціального донора органів

В даний час забір органів за законами більшості штатів може здійснюватися після констатації смерті мозку у донора, тоді як його серце продовжує битися, а нирки перфузируются і оксигенируется власною кров`ю. смерть мозку може бути встановлена тільки після проведення реанімації, стабілізації стану і приміщення пацієнта в госпіталь. Зрозуміло, лікарі невідкладної допомоги повинні проводити енергійні реанімаційні заходи у всіх постраждалих з пошкодженням мозку, не враховуючи даний прогноз.

Після згоди на вилучення органу, отриманого супроводжуючим лікарем, бригада трансплантологів проводить такі заходи:

підтримує кров`яний тиск у донора в нормальних межах за допомогою інфузії експандерів плазми або вазопрессоров;
забезпечує адекватний діурез (100 мл сечі за годину);
вводить альфа-адреноблокатори (наприклад, фентоламін) для зменшення ангіоспазму;
перед Нефректомія вводить великі дози кортикостероїдів;
мінімізує гіпоксію тканин за допомогою відповідної вентиляції легенів.

Після закінчення забору нирки консервують або при поверхневому охолодженні, або за допомогою гіпотермічного перфузійного пульсового апарату. Використання таких методів консервації дозволяє бригаді трансплантологів вибрати найбільш гідного із можливих реципієнтів для наявних нирок на основі тестування і перехресної проби на сумісність крові. Пересадка може бути успішною навіть через 72 год холодової перфузії нирки. Комп`ютерна система в масштабі країни полегшує використання практично всіх донорських нирок в США і за межами країни.

З огляду на значне число пацієнтів, які очікують трансплантацію, і відносний дефіцит донорських нирок, слід намагатися отримати згоду на вилучення органу з боку всіх постраждалих зі смертю мозку. Однак донор вважається невідповідним при наступних обставинах:

вік старше 60 років;
наявність гіпертензії або іншого значного судинного захворювання;
наявність септицемії або ниркової інфекції;
вказівка в анамнезі на злоякісне захворювання з первинним або метастатичним ураженням нирок;
сироваткова концентрація креатиніну більше 30 мг / дл до моменту смерті або анамнестичні дані про попереднє захворюванні нирок.

Відео: Трепанація епічно телевізора Rolsen, перший погляд

відторгнення трансплантата

Незважаючи на старанний підбір пар донор - реципієнт і забезпечення щоденного введення імуносупресивних препаратів, більш ніж у 2/3 хворих з пересадженою ниркою відзначаються ознаки відторгнення трансплантата. Відторгнення є опосередкованим відповіддю на імунологічне пошкодження механізмів клітинної та гуморальної захисту господаря від пересадженого чужорідного органу, що призводить до зниження функції нирки і в кінці кінців до її недостатності.

У ранній посттрансплантаційному період відторгнення клінічно проявляється лихоманкою, олігурією, набряком і збільшенням пересадженою нирки, болючою при пальпації. Пізніше відторгнення трансплантата (через 1 рік і більше) часто буває асімптоматіческім- воно виявляється на підставі недостатньої функції нирки і підтверджується при гістологічному дослідженні. Без швидкої діагностики відторгнення і негайного лікування прогресивне зниження функції трансплантата може привести до хронічної ниркової недостатності, що вимагає відновлення діалізу.

Диференціальний діагноз

При надходженні реципієнта з пересадженою ниркою і олігурією в ОНП слід негайно проконсультуватися з трансплантологом або нефрологом. Потім необхідно отримати ренограмму і ниркові скани. Якщо при скануванні немає поглинання іодогіппурана нирковим трансплантатом, то слід запідозрити тромбоз ниркової артерії або сверхострое отторженіе- обидва ці ускладнення вимагають негайного хірургічного втручання. При хорошому поглинанні ізотопу, але значної затримки його виведення в сечовий міхур найбільш ймовірне виникнення гострого некрозу канальцев- це зазвичай дозволяється спонтанно через деякий час.

Якщо на рентгенограмі і сканах визначається прогресуюче накопичення ізотопу в нирці, але без його екскреції в сечовий міхур, то причиною дисфункції нирок слід вважати обструктивную уропатія. Якщо ізотоп присутній поблизу нирки в межах черевної порожнини і не надходить у сечовий міхур, то слід підозрювати його витік з некротизированного ділянки нирки, що може зажадати хірургічного втручання. При гострому відторгненні трансплантата зменшується поглинання ізотопу паренхімою нирки і затримується його надходження в сечовий міхур. Така ситуація піддається зворотному розвитку при нормальному подальшому лікуванні відторгнення.

Ультразвукове дослідження ниркового трансплантата - ще один корисний неінвазивний діагностичний метод, що забезпечує отримання цінної інформації у реципієнта з олігурією. Ультразвукове дослідження дає чітке уявлення про розміри нирки і виявляє набряк мозкових пірамідок, що є ознакою, що поєднується з відторгненням трансплантата. УЗ І може також виявити гідронефроз, обумовлений закупоркою сечоводу, або виявити перінефріческое скупчення рідини у вигляді лімфоцеле або гематоми.

Біопсія ниркового трансплантата забезпечує найбільш певну інформацію про етіологію ниркової недостатності у реципієнта. У разі сумнівів таке дослідження необхідно, оскільки лікування та прогноз залежать від гістологічного діагнозу. Якщо гістологічне дослідження встановлює сверхострое або прискорене гостре відторгнення, то лікуванням вибору стає видалення пересадженою нирки. Можливі й інші серйозні наслідки, такі як сепсис і гіпертензія.

Лікування гострого відторгнення

Основу терапії гострого клітинного відторгнення нирки становить введення великих доз кортикостероїдів. При стероідорезістентность відторгненні додатковими заходами є зовнішнє опромінення трансплантата, внутрішньовенне введення антилимфоцитарного глобуліну і використання моноклональних антитіл до підгрупи Т-клітин. При хронічному відторгненні нирка не реагує ні на один вид лікування, тому пацієнтам з таким гістологічно підтвердженим діагнозом рутинно призначаються підтримуючі препарати протягом декількох місяців або років до загибелі трансплантата в залежності від індивідуальних особливостей. Їх не слід без необхідності і емпірично піддавати терапії проти відторгнення трансплантата.

інфекційні ускладнення

Інфекція - це найбільш часте ускладнення, що виникає у реципієнтів нирки і залишається головною причиною смерті. Інфекція локалізується в легенях, сечовивідних шляхах, кровоносній системі, центральній нервовій системі, шкірі і суглобах (перераховані в порядку убування частоти). З огляду на ослаблення імунологічної захисту проведення будь-яких процедур, пов`язаних з порушенням цілісності шкірних покривів і слизових оболонок, підвищує ризик інфікування.

Прикладом можуть служити введення уретральних катетерів, встановлення інфузійних систем і інфікування хірургічних ран. Крім того, інфекція може бути передана через донорську нирку. Спостерігаються бактеріальні, грибкові, вірусні та паразитарні інфекції. Пневмококковая септицемія є жизнеугрожающим ускладненням у пацієнтів, які зазнали спленектомії до пересадки нирки. У пацієнта з пересадженою ниркою і підвищеною температурою завжди слід з`ясувати, чи не проводилася у нього спленектомія.

лікування

Пацієнти з пересадженою ниркою при наявності у них інфекційного ускладнення не повинні бути відпущені додому з ОНП зважаючи на їх імуносупресивної статусу. У будь-якого пацієнта з пересадженою ниркою і лихоманкою, який надходить у відділення невідкладної допомоги, проводяться відповідні лабораторні дослідження, включаючи підрахунок формених елементів крові і необхідні посіви (сеча, слизова оболонка глотки, відкриті рани). Слід зробити і посів крові. Залежно від обставин проводяться рентгенографія грудної клітки та інші дослідження, такі як КТ-сканування головного мозку або ультразвукове дослідження нирок. У пацієнтів з ознаками подразнення менігеальних оболонок і лихоманкою виправдана спинномозкова пункція.

При надходженні пацієнта з септичним шоком або дисемінованого внутрішньосудинного згортанням крові негайно приступають до проведення реанімаційних заходів. Вони включають швидке внутрішньовенне введення рідини, інфузію допаміну і емпіричну антибіотикотерапію. Останню можна почати з препаратів, ефективних проти грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, а також проти анаеробів. Після стабілізації клінічного стану хворого рекомендується відповідне хірургічне втручання (наприклад, дренування внутрішньочеревного абсцесу, висічення грибкової гранульоми з паренхіми легких або резекція сегмента кишки у пацієнтів з кровотечею з цитомегаловирусного виразки).

Крім цих специфічних заходів, у всіх пацієнтів зі значно вираженою інфекцією після пересадки органу застосовні деякі загальні принципи лікування:

зменшення або навіть тимчасове припинення введення підтримуючих імуносупресивних препаратів;
забезпечення потреби в калоріях ентеральним або парентеральним шляхами;
суворе дотримання вимог антисептики.

Відео: д.м.н. проф. Корсак В.С. Лекція 2: Фізіологія розмноження

Інші проблеми невідкладної допомоги

У реципієнтів з пересадженою ниркою виникають і багато інших проблем, пов`язані з такими ускладненнями, як злоякісна гіпертензія, гострий набряк легенів, інфаркт міокарда, порушення кровопостачання головного мозку, емболія легеневої артерії, шлунково-кишкова кровотеча і передозування препаратів з суицидной метою. Лікування подібних ускладнень аналогічно проводиться у пацієнтів без трансплантованого органу.

К. Венкатесвара Рао

Поділитися в соц мережах: