Віддалений післяопераційний період після трансплантації нирки

У світовій літературі існує думка, що стійке імунологічне рівновагу між трансплантувати органом і організмом реципієнта встановлюється протягом 3 міс після операції, тому 4-й місяць можна вважати початком віддаленого післяопераційного періоду. При неускладненій течії він характеризується стабільною функцією трансплантованою нирки і нормальними показниками гомеостазу.

У віддаленому періоді при бескрізовом перебігу імунодепресивні терапія носить стабільний характер: доза преднізолону не перевищує 10-15 мг / сут, доза імуран (азатиоприна) - 150-200 мг / сут, оскільки в цей період число лейкоцитів периферичної крові носить стабільний характер.

Кризи відторгнення у віддаленому періоді розвиваються рідше і не носять такого вираженого характеру, як в ранньому післяопераційному. Віддаленому періоду більш властиво хронічне відторгнення, що спостерігається у 40,8% хворих. Воно характеризується латентним перебігом і починається поволі: з`являється або посилюється протеїнурія на тлі стабільної функції трансплантованою нирки, потім відбувається зниження величини з подальшим підвищенням концентрації азотистих шлаків крові. Тактика лікування відторгнення, що розвиваються в віддаленому посттрансплантаційному періоді, та ж, що і при кризах відторгнення раннього післяопераційного періоду.

До числа найбільш часто зустрічаються ускладнень віддаленого посттрансплантаційного періоду слід віднести пієлонефрит пересадженою нирки, стероидную Остеодистрофія, інфаркт міокарда, стеноз артерії трансплантата, діабет, імурановий гепатит. Пієлонефрит трансплантованою нирки розвивається у віддаленому післяопераційному періоді в 29% випадків при пересадці нирки від трупа і в 6,8% випадків при пересадці нирки від живого родинного донора (дані ВНІІКіЕХ). Принципи лікування даного ускладнення ті ж, що і в ранньому післяопераційному періоді, т. Е. Поєднання антибіотиків з уросептиків.

Стероїдні дистрофії спостерігаються у 8,23% хворих і характеризуються болями в області тазостегнових суглобів. На рентгенограмах відзначається підвищена порозность кісткової тканини, особливо в області епіфізів. Призначення препаратів кальцію, альмагеля, стероїдних анаболічних і кальциферол дає значний клінічний і рентгенологічний ефект.

Інфаркт міокарда зустрічається значно рідше. За даними ВНІІКіЕХ розвиток його спостерігалося тільки у 2 хворих з 522. В обох випадках настала смерть в результаті гострої серцевої недостатності. На розтині виявлено дрібновогнищевий інфаркт міокарда і великий трансмуральний інфаркт бічної стінки лівого шлуночка.

Токсичний гепатит з гіпербілірубінемією розвинувся в 4-5% випадків. Протягом цього ускладнення іноді носить рецидивуючий характер і може призвести до атрофії печінки. Лікування імуранового гепатиту полягає насамперед у скасуванні токсичного агента і призначення гепатотропностью терапії (аскорбінова кислота, 40% розчин глюкози внутрішньовенно, ліпамід, но-шпа та ін.).

Стеноз артерії трансплантованою нирки, за даними ВНІІКіЕХ, спостерігався в 2% випадків у віддалені терміни після пересадки нирки. Характерні для даного ускладнення наявність систолічного шуму над областю пересадженою нирки, стійка гіпертонія і прогресуюче зниження функції трансплантата. Успішна реконструктивна операція приводила до зниження артеріального тиску майже до нормальних цифр і поліпшенню функції трансплантованою нирки.

Недосконалість імунодепресивної терапії не дає можливості отримати абсолютну толерантність організму реципієнта до трансплантувати органу навіть у віддаленому післяопераційному періоді, в результаті чого настає загибель трансплантатів внаслідок відторгнення. Лікувальна тактика в таких ситуаціях зводиться до видалення трансплантованою нирки і переведення хворого на хронічний програмний гемодіаліз. Проводиться підготовка до повторної пересадки нирки, що дозволяє продовжити життя хворого ще на кілька років. Вважається, що повторну пересадку слід проводити не раніше ніж через 1-1 ½- міс після видалення першого трансплантата. Накопичений світовий досвід повторних трансплантацій і досвід центру трансплантації ВНІІКіЕХ показав, що результати повторних пересадок нирки не поступаються первинним трансплантацій.

При здійсненні повторних пересадок виникає ряд питань:

1) які показання і протипоказання до повторних трансплантаціям-

2) які особливості передопераційної підготовки хворих і чи завжди слід видаляти перший трансплантат-

3) покращує або погіршує попередня тривала імунодепресивні терапія приживлення пересаджених нирок.

Накопичений досвід клінічної трансплантології дозволив домогтися поліпшення результатів пересадки нирки і в даний час відомі терміни виживання хворих до 20 років з хорошою функцією трансплантата. Дані реєстраційного центру свідчать про те, що річна виживаність після пересадки нирки від трупа становить 50-55%, від живого родинного донора - 65-75%. ВНІІКіЕХ має досвід 522 пересадок нирки від трупа (470) і від живого родинного донора (52). Найбільша тривалість спостереження за хворим з функціонуючим трансплантатом від трупа - 12 років, від живого родинного донора - 13 років.

На закінчення необхідно підкреслити, що пересадка нирки є в даний час найбільш ефективним методом лікування хворих у термінальній стадії ХНН. Досвід пересадки нирки має велике практичне і теоретичне значення в розвитку проблеми пересадки органів в цілому. Трансплантація нирки є на сьогоднішній день складну і багато в чому невирішену проблему.

Важливим завданням найближчого майбутнього є розробка нових, більш ефективних і цілеспрямованих і менш токсичних методів придушення трансплантаційного імунітету, вдосконалення методів підбору пар донор - реципієнт, поліпшення методів діагностики кризів відторгнення. Можна сподіватися, що успішне вирішення цих та ряду інших проблем дозволить найближчим часом досягти значних успіхів в проблемі клінічної трансплантології.

клінічна нефрологія

під ред. Е.М. Тареева

Поділитися в соц мережах: