Хірургічна техніка пересадки нирки

Пересадка нирки відноситься до досить складним оперативним втручанням, що вимагає від хірурга професійної майстерності. Операція зазвичай виконується під ендотрахеальним наркозом. Трансплантація нирки, як правило, здійснюється ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ, в ліву чи праву клубову ямку. Судини нирки Анастомозирует відповідно з клубовими артерією і веною. Ортотопічна пересадка нирки на відміну від гетеротопічною в даний час практично не проводиться, так як вона не тільки складніше в технічному відношенні, але і супроводжується великою кількістю різних ускладнень. Внаслідок анатомічних особливостей ліву нирку краще трансплантувати в праву клубову область, а праву нирку, навпаки, в ліву клубову область. При необхідності, однак, від цього правила можна відступити.

Клубові судини реципієнта оголюють з заочеревинного косого або параректальної розрізу (рис. 1). Багато хірургів віддають перевагу останньому, так як він більш атравматічен і супроводжується меншою крововтратою. Остання обставина є важливим, так як у хворих в термінальній стадії ХНН є значна анемія і гіпокоагуляція. Внаслідок цього під час операції виникають значні труднощі в забезпеченні гарного гемостазу. В цьому відношенні незамінну допомогу надає електрокоагуляція.

Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини і апоневроза лигируют і перетинають нижні надчеревній артерію і вену. Насіннєвий канатик у чоловіків відводять медіально в сторону, а круглу зв`язку матки у жінок перев`язують і перетинають. Очеревинний мішок обережно відводять в сторону, до середньої лінії, після чого тупим і гострим шляхом виділяють клубові судини. При експлораціі щоб уникнути розвитку в подальшому лімфорею необхідно лігувати пересічені лімфатичні судини, які досить густо обплітають клубові артерії і вени.

Беручи до уваги особливості судинної архітектоніки трансплантуються нирки, ізольовано виділяють внутрішню або зовнішню клубову артерію (рідко загальну клубову артерію). Найбільш часто ниркова артерія трансплантата Анастомозирует кінець в кінець з внутрішньої клубової артерією. У разі неможливості використання останньої як шлях кровопостачання нирки (гіпоплазія артерії, різке атеросклеротическое або артеріітіческое поразки) ниркова артерія вшивається кінець в бік зовнішньої клубової артерії.

Найбільш атиповий вид мають артеріальні анастомози при подвоєних ниркових артеріях, які зустрічаються в 20-35% випадків [Підлісний Н. М., 1965 Корнінг Г. К., 1963]. Якщо гирла цих артерій знаходяться на єдиному підставі, представленому стінкою аорти, то вони разом з нею Анастомозирует кінець в бік з зовнішньої клубової артерією. Можливо анастомозірованіе кожної з двох ниркових артерій з клубовими артеріями і в інших варіантах. Оптимальним слід визнати варіант, коли меншу по діаметру ниркову артерію вшивають кінець в бік більшої ниркової артерії, а потім останню анастомозируют з внутрішньої клубової артерією кінець в кінець.

Венозний анастомоз трансплантата зазвичай більш стандартний. Нирковавена, як правило, вшивається кінець в бік зовнішньої клубової вени. Рідко для відтоку крові з нирки використовується загальна клубова, а ще рідше - внутрішня клубова вени.

Для максимальної герметизації судинних анастомозів лінію швів доцільно зміцнювати ціанокрілатним клеєм. Цей метод з успіхом широко використовується у ВНІІКіЕХ.

Перед включенням нирки в кровотік по її зовнішньому краю виробляють капсулотомія, яка при набряку нирки в певній мірі попереджає виникнення патологічних змін, обумовлених здавленням ниркової тканини. Однак останнім часом багато хірургів перестали виробляти капсулотомія, вважаючи її зайвою.

При включенні нирки в кровотік послідовно знімають затискачі з венозної і артеріальної магістралей. Вже через кілька хвилин нирка стає рожевого кольору і набуває нормальний тургор. При хорошій функціональній збереження її з сечоводу починає виділятися сеча.

Про функціональний стан трансплантата з великою вірогідністю можна судити по ІНТРАОПЕРАЦІЙНА визначенням об`ємного кровотоку в нирковій артерії і по внутрішньониркова судинному опору. Величина об`ємного кровотоку встановлюється за допомогою електромагнітної флоуметрии. Отримані дані зіставляються з належною величиною кровотоку для тієї чи іншої нирки.

Hunt J. (1965) в експерименті та клініці довів, що, на 1 см ниркової паренхіми в нормі потрібно приблизно 3,99 мл крові в хвилину. Як показали дослідження, проведені у ВНІІКіЕХ, об`ємний кровотік по артерії трансплантованою нирки менш ніж 50% від належного є прогностично несприятливою ознакою, що свідчить про значну функціональну неповноцінність органу. Знаючи об`ємний кровотік по ниркової артерії і середній тиск в нирковій артерії і вені пересадженою нирки (це встановлюється за допомогою електроманометріі), неважко розрахувати внутрипочечное судинний опір:

ВПС = (Pарт-завзяттям) / СО • 1332,

де ВПС - внутрипочечное судинне опір-Рарт - середній тиск в нирковій артеріі- завзяттям - середній тиск в нирковій вене- СО - секундний викид крові.

В добре функціонуючої нирці внутрипочечное опір коливається від 10 000 до 40 000 дин / (с • см в 5 ступеня).

Відповідальним етапом при пересадці нирки є відновлення безперервності сечовивідних шляхів. Для цього найбільш часто застосовують уретероцістостомію. Межмочеточніковой або лоханочно-сечоводо анастомози використовуються значно рідше, так як вони в післяопераційному періоді частіше ускладнюються виникненням недостатності швів і утворенням сечових свищів.

З наявних двох основних методів створення уретероцістоанастомоза - внутріпузирного і внепузирная - найбільшого поширення набув останній. Особливо добре зарекомендувала себе методика, розроблена під ВНІІКіЕХ спільно з кафедрою урології Університету ім. Гумбольдта в НДР.

При цьому способі немає необхідності широко розкривати сечовий міхур. Після заповнення його повітрям на передньо поверхні сечового міхура тупо розшаровують м`язовий шар до слизової оболонки. Між нею і м`язовим шаром (рис. 2) дисектор створюють тунель протягом 3,5-4 см. У ньому з метою створення антирефлюксного механізму і проводять сечовід. Потім невеликим (0,5-0,7 см) розрізом розкривають сечовий міхур і хромованим кетгутом зшивають його слизову оболонку з мочеточником. Після цього над анастомозом відновлюється цілісність м`язового шару.

З огляду на схильність оперованих хворих до гіпокоагуляції, доцільно на добу в заочеревинному просторі залишати дренажну трубку для активної аспірації ранового.

У разі пересадки нирки від живого родинного донора оперативне втручання відрізняється рядом суттєвих особливостей.

Взяття трансплантата у донора і виділення клубових судин у реципієнта Виконується паралельно двома бригадами хірургів. Нефректомію виробляють з косого забрюшинного доступу, який проводиться вздовж і трохи нижче XII ребра. Наперед розріз доходить до прямого м`яза живота, а потім на 4-6 см триває вниз по параректальной лінії.

Продовження класичного поперекового доступу необхідно для атравматичної виділення сечоводу протягом 15 см. Нирку обережно звільняють від паранефральной клітковини, а потім експлоріруют ниркові артерію і вену. Артерію нирки виділяють до аорти, а вену - до місця впадання її в нижню порожнисту .вену. Це особливо важливо, якщо проводиться взяття правої нирки, має порівняно коротку вену (довжина її 4-5 см).

Потім після звільнення сечоводу з навколишніх тканин його перетинають, дистальний кінець перев`язують. Послідовно лигируют і перетинають ниркові артерію і вену. Після вилучення з рани нирку перфузують охолодженим до 4 ° С консервирующим розчином (ВНІІКіЕХ, НІІТіІО, Коллінза і ін.) І доставляють для пересадки реципієнту. Подальші етапи трансплантації не відрізняються від операції пересадки нирки від трупа.

клінічна нефрологія

під ред. Е.М. Тареева

Поділитися в соц мережах: