Методи і техніка реконструктивних операцій при вазоренальної гіпертензії

Відео: Стентірованіє нирки

Існує безліч різних варіантів реконструкції ниркових артерій, що застосовуються в хірургічному лікуванні вазоренальної гіпертензії.

Всі ці операції діляться на 4 групи:

1. Реконструкція ниркових артерій без використання додаткового пластичного матеріалу. У цю групу входять всі види Ендартеректомія, резекція артерії з анастомозом «кінець в кінець» або реімплантаціей в аорту. Головними перевагами операцій цієї групи є їх физиологичность і надійні результати.

2. Реваскуляризація нирки за рахунок інших гілок черевної аорти (спленоренальний анастомоз, мезентеріко- або гепатікоренальний анастомоз, аутотрансплантация нирки).

3. Реконструкція ниркових артерій з використанням аутологичного пластичного матеріалу (власна вена або артерія хворого). Основні операції даної групи - це аутовенозне або аутоартеріальних протезування і шунтування ниркових артерій.

4. Пластика ниркових артерій з використанням судинних трансплантатів: протезування і шунтування ниркових артерій, розширення їх просвіту за рахунок латок.

Вибір методу реваскуляризації нирки визначається етіологією, локалізацією і протяжністю ураження ниркової артерії, а також наявністю поєднаної патології черевної аорти та вісцеральних її гілок.

Найбільш часто серед усіх методів реконструкції ниркових артерій застосовуються трансаортального ендартеректомія, резекція ниркової артерії з реімплантаціей в аорту і аортопочечное протезування аутовеной або синтетичним протезом.

Трансаортального ендартеректомія.Основним показанням до неї є атеросклеротичний стеноз гирла і 1-го сегмента ниркової артерії. Для правильного виконання торакофренолюмботоміі і поліпшення умов реконструктивної операції важлива правильна укладка хворого на операційному столі.

Пацієнт повинен лежати на здоровому боці з валиком під попереком. Руку на стороні розрізу слід підняти і відвести за голову, а однойменну ногу витягнути і фіксіровать- другу ногу необхідно зігнути в колінному і тазостегновому суглобах і привести до живота.

Розріз шкіри, підшкірної клітковини і м`язів здійснюють по десятому межреберью, починаючи від задньої пахвовій лінії з переходом на передню черевну стінку до зовнішнього краю піхви прямого м`яза живота. При плануванні одномоментної реконструкції ниркових і вісцеральних артерій доступ виконують по дев`ятому межреберью.

При доступі через дев`ятий міжребер`ї перетинають хрящову частину реберної дуги. Розкривають плевральну порожнину. Очеревинний мішок і нирку отслаивают від черевної стінки і діафрагми і зміщують медіально. Широко розсікають діафрагму, перетинають її медіальну ніжку і після цього починають виділення аорти і ниркової артерії.

Виділивши аорту, потрібно її обійти і взяти на держалкі вище і нижче ниркової артерії. Якщо операцію виконують справа, то мобілізують нижню порожнисту вену з перев`язкою і перетином однієї-двох поперекових вен. Ниркову артерію виділяють на протязі від гирла до воріт нирки.

Далі виконують ревізію ниркової артерії, пальпаторно і візуально визначають локалізацію і протяжність стенозированного (або окклюзирована) ділянки. Внутрішньовенно вводять 5000 ОД гепарину, і ділянку аорти з гирлом ниркової артерії пристеночно віджимають спеціально зігнутим Атравматичний затискачем типу Сатінского, а ниркову артерію перетискають біля воріт нирки.

Аорту розкривають напівмісячним розрізом, окаймляющим гирлі ниркової артерії. З цього розрізу отслаивают і відтинають в окружності ниркової артерії внутрішню оболонку аорти, що включає атеросклеротичної бляшки, обтурують просвіт артерії. Після цього виконують власне ендартеректомію з ниркової артерії. Відшаровування ураженої оболонки судини виробляють спеціальними інструментами - лопатками.

Одночасно асистент пінцетом подає артерію вперед, як би вворачивая її в аорту. Підтягуючи бляшку пінцетом, продовжують відшаровуватися її, вивертаючи ниркову артерію до тих пір, поки не буде відділена вся змінена інтиму, яка зазвичай сходить нанівець. Інтиму з бляшкою видаляють.

Промивають просвіт аорти і дистальний відрізок артерії і видаляють всі відшарувалися ділянки інтими. Знявши затискач з ниркової артерії, перевіряють ретроградний кровотік. Розріз на аорті зашивають атравматичного ниткою 4 / 0- 5/0. Спочатку знімають дистальний, потім проксимальний затискачі і відновлюють нирковий кровообіг.

Після ретельного гемостазу плевральну порожнину і заочеревинного простору дренують окремими дренажами через контрапертуру. Розріз діафрагми вшивають безперервним швом, після чого рану вшивають пошарово.

Головними умовами успішного виконання трансаортального ендартеректоміі з ниркової артерії є:

• локалізація ураження судини в області гирла і проксимального його сегмента;
• коротка (не довше 2 см) бляшка;
• відсутність кальциноза в стінці ниркової артерії і прилежащем сегменті аорти.

У деяких ситуаціях неминучою є одномоментна реконструкція обох ниркових артерій, перш за все при грубому ураженні всього торакоабдомінальної сегмента аорти з залученням до процесу вісцеральних її гілок.

У цих умовах усунення облітерації ниркових артерій є компонент більш складного реконструктивного втручання - одномоментної чрезаортальной ендартеректоміі (або іншого варіанту реконструкції) всіх вісцеральних гілок черевної аорти.

Основним ускладненням, пов`язаним із застосуванням трансаортального ендартеректоміі, є тромбоз реконструйованої артерії. Головною його причиною служить загортання інтими в дистальному відділі реконструйованої ниркової артерії внаслідок технічних погрішностей у виконанні ендартеректоміі або недооцінка протяжності атеросклеротичної бляшки, яка звужує просвіт ниркової артерії.

При протяжності бляшки більше 2 см доцільно виконувати або резекцію звуженої ділянки ниркової артерії з реплантації в аорту, або - аортопочечное протезування аутовеной або синтетичним протезом.

Резекція ниркової артерії з реімплантаціей в аорту. Операція показана при короткому стенозі або оклюзії проксимального сегмента ниркової артерії при фіброзно-м`язової дисплазії і неспецифічний аортоартеріїт. Останнім часом ми виконуємо її і при пролонгованих атеросклеротичних стенозах.

Успішному виконанню цього методу реконструкції сприяють наявність супутнього нефроптоз і хороша рухливість нирки, що забезпечують певний «надлишок» ниркової артерії і дозволяють накласти судинний анастомоз без значного натягу.

З торакофренолюмботомного доступу виділяють ниркову артерію на всьому протязі і перетинають її в області гирла, куксу прошивають і перев`язують. Проводять резекцію артерії на необхідному протязі. У интактном ділянці аорти, нижче старого гирла, на бічній її стінці формують овальне вікно площею більше діаметра кукси вшивається ниркової артерії.

Для попередження звуження анастомозу бажано поздовжньо розсікти (на 3-4 мм) передню і задню стінки ниркової артерії. Вона вшивається в аортотоміческое отвір безперервним обвівним швом монофіламентной поліпропіленової ниткою 5/0: задня стінка шиється на відстані і після затягування нитки вшиваються передня лінія анастомозу.

Анастомоз формується скошений - кут між аортою і ниркової артерією менше 90 °. Цим забезпечуючи фізіологічно спрямований кровотік. Порядок зняття затискачів колишній.

Резекція ниркової артерії з аортопочечним протезуванням. При протяжних стенозах після резекції ниркової артерії в межах здорових тканин найчастіше виникає необхідність в пластичному заміщенні утворюється дефекту.

Аутовенозного пластика сегментом реверсувати великої підшкірної вени є найбільш часто використовуваних варіантом реконструкції ниркових артерій, особливо широко її застосовують при реконструкції гілок ниркової артерії. При непридатності аутовени як трансплантата використовують протези з політетрафторетилену (типу Гортекс).

Аутоартеріальних пластика ниркових артерій не набула поширення в хірургії ВРГ.

Серйозним перешкодам до цього з`явилися наявність такого щодо складного додаткового етапу операції, як вилучення аутоартеріальних трансплантата, і небажаність виключення з кровотоку великої артеріальної гілки, особливо при генералізованих формах ураження.

Після виділення інтер і, особливо, інфраренального сегмента аорти і ниркової артерії проводиться її резекція на необхідному протязі. Кукса прошивається і перев`язується.

Дистальна частина ниркової артерії поздовжньо розтинають і формується «косою», широкий дистальний анастомоз ниркової артерії з судинним трансплантатом (реверсувати аутів або синтетичний протез) «кінець в кінець» Мононитки 6/0. Нижче старого гирла ниркової артерії зоні виробляють бічне віджимання стінки аорти, де формують овальне вікно і накладається проксимальний анастомоз безперервним обвівним швом мононитки 5/0.

Контроль і пуск кровотоку звичайні. Виконання шунтуючих операцій на ниркових артеріях слід вважати вимушеним заходом у зв`язку з тим, що збереження кровотоку по шунту і ниркової артерії призводить до утворення двох паралельних каналів, в результаті чого знижується об`ємна швидкість кровотоку в кожному з них і створюються умови для тромбоутворення.

Умовно-реконструктивні операції. Однією з досить рідкісних причин ВРГ (близько 3%, за нашими спостереженнями) є екстравазальна компресія ниркової артерії. Найчастіше ниркова артерія здавлюється медіальної ніжкою діафрагми, рідше - гіпертрофованими елементами полулунного ганглія.

У таких випадках перетин медіальної ніжки, резекція полулунного ганглія і артеріоліз ниркової артерії можуть бути досить ефективним втручанням. Тут, напевно, доречно сказати, що, на думку А.А. Спиридонова (1982), резекція полулунного ганглія і великого чревного нерва є обов`язковим попереднім етапом будь-якого методу реваскуляризації нирки.

Нефректомія. З першої успішної нефректомії в 1938 р (Leatbetter W. з співавт.) Почалася історія хірургічного лікування ВРГ. Незважаючи на очевидні успіхи, досягнуті в реконструктивної хірургії ниркових артерій, нефректомія займає велику питому вагу серед операцій, виконаних з приводу ВРГ (до 20%).

Показаннями до нефректомії є:

• вроджена гіпоплазія нирки;
• відсутність функції нирки, артерія якої звужена або окклюзирована і є різка ішемічна атрофія нирки (розмір по довжині менше 8,5-9 см);
• відсутність можливості реконструкції ниркової артерії (ураження сегментарних гілок або множинних ниркових артерій, при важкому нефроангіосклероз);
• невдалий результат реконструкції ниркової артерії.

У всіх випадках головною умовою є збереження гарної функції контрлатеральной нирки.

У хворих ВРГ з доведеним вторинним гиперальдостеронизмом доцільно реконструкцію ниркової артерії доповнити симультанній адреналектомією якої попередньої рентгеноендоваскулярної деструкцією наднирників для корекції вторинного гіперальдостеронізму.


Ш.І. Карімов, Б.З. Турсунов, Р.Д. суннат