Операції при варикоцеле

Відео: Як вести себе після операції варикоцеле? Др.Сеймур Мехтієв

На сучасному етапі існує кілька основних видів операцій, що застосовуються в клінічній практиці:

• лігування і висічення тестикулярних судин: операції Паломо, Іваніссевіча, Бернарди, Кондакова, лапароскопічна і ретроперітонеоскопіческая методики;
• рентгено-ендоваскульрние: склеротерапія, емболізація, ендоваскулярна коагуляція;
• мікрохірургічні операції, виконувані з пахового доступу;
• судинні анастомози: проксимальний тестікулоіліакальний анастомоз, микрохирургический сперматікоепігастральний анастомоз, тестікулосафенний анастомоз.
  

Відео: Євген Грін - Як прибрати варикоцеле лівого яєчка без операцій

Мета цих останніх операцій - створення штучних шляхів венозного відтоку від яєчка і лікування ниркової веннозной гіпертензії.

Методика операції Паломо

На 3 см вище внутрішнього кільця пахового каналу паралельно пахової зв`язці проводиться розріз завдовжки 4 см. Розкривається апоневроз зовнішнього косого м`яза живота (довжина розрізу 2 см) у напрямку волокон. М`язи (внутрішня коса і поперечна) розлучаються над внутрішнім кільцем пахового каналу. Як тільки останні м`язові волокна отсепарирован, стають видні варикозно розширені вени, що йдуть між очеревиною і м`язової стінкою. Насіннєві вени і артерії пережимаються двома зажимами Кохера, лігуються і перетинаються.

Одночасна перев`язка яичковой вени і насіннєвий артерії (операція Паломо) в дорослому практиці не знайшла широкого застосування через можливе порушення кровопостачання яєчка, хоча відомо, що між насіннєвий, кремастерний і дефференціальной артеріями є множинні анастомози. З іншого боку, прихильники цієї методики на великому матеріалі довели відсутність серйозних ускладнень після цієї операції і широко застосовують її. Потрібно відзначити, що багато урологи і хірурги, виконуючи операцію Іваніссевіча - перев`язку внутрішньої насіннєвої вени, часто пошкоджують або перев`язують яічковую артерію.

Модифікована операція Паломо [Єрохін Е.П., 1979], тобто виключення з перев`язки лімфатичних судин, значно зменшила число ускладнень (набряк мошонки, гідроцеле, епідидиміти).

операція Іваніссевіча

Загальновизнаним методом хірургічного лікування варикоцеле у урології і дитячої хірургії є операція Іваніссевіча - перев`язка яичковой вени в заочеревинному відділі, яку вважають найбільш виправданою.

Суть операції полягає в наступному: розрізом довжиною близько 4 см в клубової області зліва на рівні передньо-верхньої ості клубової кістки здійснюють доступ до заочеревинному пространству- в ретроперітонеальноі клітковині виділяють яічковую вену, звільняють її на невеликому протязі, перев`язують і перетинають між двома лігатурамі- операційну рану зашивають наглухо [Ivanissevich О. 1960].

Деякими авторами це втручання названо ім`ям учня Іваніссевіча - Бернарди. Хоча операція Бернарді, на відміну від операції Іваніссевіча (перев`язка вени на рівні перехрещення з клубовими судинами), має на увазі більш низька лігування яичковой вени на рівні внутрішнього пахового кільця.

Ці операції можуть бути виконані як звичайним чином, так і з використанням оптичної техніки. Недоліками є травматичність (через перетину апоневрозу), можливість рецидивів, формування гидроцеле і перев`язка яичковой артерії (якщо не застосовується мікрохірургія). Операції з інгвінальних доступу в Росії не набули широкого поширення.

Останнім часом в світі все більшої популярності набуває оперативне втручання з субінгвінального або інгвінальних мінідоступу з використанням мікрохірургічної техніки [Таневскі В.Е., 2002- Щеплев П.А. і ін., 2001- Marmar J.L., 1985- Minevich Е., 1998]. Оптичне збільшення структур сім`яного канатика дає можливість провести процедуру ліги-вання вен більш коректно, не травмуючи нерви, лімфатичні судини і артерію. Більш того, інгвінальних або субінгвінальний підходи в даній модифікації, дозволяють лігувати інгвінальних венозні колатералі, Кремастерний вену і вени губернакулюм нарівні з яичковой веною, що проходить у складі сім`яного канатика.

Мікрохірургічне лігування вен сім`яного канатика

Методика запропонована М. Goldstein і полягає в комбінації мікродіссекціі сім`яного канатика з лігуванням вен і вивіхіваніе яєчка в операційну рану з лігуванням венозних колатералей, в тому числі вен губернакулюм (підтримуючої зв`язки яєчка), За відомостями автора, дана методика має мінімальну операційну травму і кількість ускладнень , якщо не враховувати до операції тип гемодинамічних порушень.

Техніка операції. Під епідуральної або спинномозкової анестезією на 2 см нижче нарркного пахового кільця проводиться розріз шкіри з урахуванням розвитку підшкірно-жирової клітковини і розмірів яєчка. Насіннєвий канатик виділятися з навколишніх тканин і береться на ранорасшірітель Фарабефа (гілки генітофеморального нерва залишаються інтактними). Далі в операційну рану пальцем з мошонки вивіхівается яєчко з подальшою ревізією вен губернакулюм, їх коагуляцією або лігуванням (в залежності від розміру) нерассасивающіеся шовним матеріалом 4/0 і резекцією, все венозні колатералі нарркной насіннєвої вени також перетинаються (так як в 10,7% причиною рецидиву є ілеосперматіческій рефлюкс [Coolsaet BL, 1980].

Яєчко повертається в мошонку, і в подальшому з використанням операційного мікроскопа виробляється мікродіссекціі сім`яного канатика за допомогою мікрохірургічного інструментарію (зовнішня і внутрішня фасції сім`яного канатика розкриваються в поздовжньому напрямку-виділяється Яічковая артерія / артерії, лімфатичні судини і сім`явивіднупротоку з супроводжуючими його артерією і веною. всі залишилися вени (6-15) лігуються нерассасивающіеся шовним матеріалом 4/0 і резецируется (вени діаметром менше 1 мм коагулируются і перетинаються).

В результаті - насіннєвий канатик містить в собі яічковую артерію (артерії), сім`явивіднупротоку з його артерією і веною і лімфатичні судини. Контроль гемостазу. Відновлюється цілісність фасцій сім`яного канатика за допомогою вузлових швів, він занурюється в операційну рану на своє ложе. Накладається асептична пов`язка на рану і давить на мошонку.

В останні десятиліття розроблялися і впроваджувалися в клінічну практику метод ендоваскулярної оклюзії яєчкові вен [рушення І.І., Чепуленок В.Б., 1985 Boccabella A.V. et al., 1962- Belgrano E. et al., 1984- Adler F., Brandi H., 1987 Feneley M.R. et al., 1997 Johnsen N. et al, 1997 Redd D.C. et al, 1997], а також методики ендоваскулярної електрокоагуляції лівої яичковой вени при варикоцеле. Ендоваскулярні методи в порівнянні з відкритими операціями, на думку багатьох авторів [Райкевіч М.П., 1990 Gorenstrein А., 1986], є методом вибору.

Основні етапи операції цих методів схожі і полягають в наступному: виконують пункцію стегнової вени справа, проводять гнучкий металевий провідник, і по ньому спеціальний катетер по стегнової, нижньої порожнистої, лівої ниркової вен, здійснюють селективну флебографию з 10-15 мл рентгеноконтрастної речовини (омнипак, урографін, ультравіст і ін.), після чого виконують окклюзию розширеної насіннєвої вени дистальніше відходження колатералей (паравертебральних, паранефральні, ретроперитонеальному). Ступінь оклюзії контролюють введенням 2-4 мл рентгеноконтрастної речовини.

B. Д. Іванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплигін, P.P. Юнусов, А.А. Дубінін, І.А. Бардівський, C. Н. Ларіонова