Хірургічне лікування хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок

Операція - найбільш радикальний метод лікування ХВН. При варикозної хвороби хірургічний спосіб дозволяє в багатьох випадках домогтися лікування пацієнтів. Показаннями до операції при цьому захворюванні вважають виражений варикозний синдром з наявністю патологічних віно-венозних рефлюксів. Операція абсолютно необхідна при прогресуванні трофічних розладів і рецидивуючому варикотромбофлебите.

При посттромбофлебітичній хвороби добитися повного лікування хірургічним шляхом неможливо, В зв`язку з цим показаннями до оперативного лікування визнані недостатня ефективність консервативних заходів і неухильне прогресування ХВН з розвитком трофічних виразок.

Всі хірургічні втручання можна розділити на дві групи: операції роз`єднання, які ліквідують патологічний рефлюкс крові з глибоких вен у поверхневі, і операції, спрямовані на видалення (облітерація) варикозних вен.

Висока пріустьевим перев`язка і перетин великої підшкірної вени (операція Троянова-Тренделенбурга, кросектомія). Показанням до неї вважають недостатність остиального клапана з рефлюксом крові через сафенофеморальне сполучення.

Доступ для проведення цього втручання - розріз по паховій складці, що дозволяє оголити велику підшкірну вену точно біля гирла. Під час втручання обов`язково повинні бути перев`язані все пріустьевие притоки, а сама вена лігірована негайно у місця впадання в стегнову (рис. 1). Це дозволяє уникнути залишення довгою кукси великої підшкірної вени, здатної стати причиною рецидиву захворювання або навіть ТЕЛА (при розвитку тромбозу в культі).

Перетин і перев`язку малої підшкірної вени виконують в разі рефлюкса через сафено-підколінне сполучення. Особливість цієї маніпуляції - варіабельність місця впадання малої підшкірної вени і, відповідно, доступу до неї. У зв`язку з цим перед виконанням перев`язки необхідно проведення ультразвукової локації підколінної ямки, щоб точно визначити розташування соустя.

Перетин недостатніх перфорантних вен виконують надфасціально з окремих розрізів (операція Коккетта) або подфасціальной.

Перший варіант втручання виконують при неускладненій варикозної хвороби, коли відсутні трофічні зміни шкіри. Виконують окремі невеликі розрізи (близько 1 см). Допомагає в пошуку перфорантних вен передопераційне ультразвукове картування з розміткою місць їх виходу з-під фасції.

Подфасціальной лігування проводять пацієнтам з трофічними розладами, коли виконання розрізів в зоні зміненої шкіри можуть бути причиною виникнення гнійно-некротичних ускладнень у післяопераційному періоді. Для подфасціальной перетину використовують ендоскопічну техніку. Розріз виконують на кілька сантиметрів проксимальніше кордону трофічних змін. У подфасціальной простір проводять операційний ендоскоп (рис. 2). Контроль за ходом втручання здійснюють шляхом трансляції зображення на монітор. Виявляють неспроможні перфорантних вени і перетинають їх після попередньої коагуляції.

При наявності вираженого рефлюксу по глибоких венах виконують пластичні втручання ^ спрямовані на відновлення нормальних функцій клапанного апарату. Слід зазначити, що показанням до виконання цих втручань вважають протяжний рефлюкс (від верхньої третини стегна до підколінної області) за умови, що раніше виконана флебектомія в комплексі з адекватним консервативним лікуванням нездатна стримати прогресування ХВН.

Видалення стовбурів малої і великої підшкірних вен проводять за допомогою спеціальних металевих або пластикових зондів (операція Бебкокку). Велику підшкірну вену в більшості випадків видаляють протягом стегна і верхньої третини гомілки. Цей варіант втручання називають коротким стріппінг (рис. 3). Викорінення вени в нижній і середній третинах гомілки часто призводить до пошкодження інтимно прилеглих до посудини чутливих шкірних нервів і лімфатичних судин. Тому тотальне видалення великої підшкірної вени (довгий стріппінг) виконують тільки при отриманні ультразвукових даних про недостатність клапанів вени на всьому її протязі. Аналогічним чином надходять і з малої підшкірної веною, видаляючи її у верхній третині гомілки.

Операція Бебкокку - простий, надійний і дуже ефективний метод видалення магістральних поверхневих вен. Єдиний мінус цього втручання - травматичність. Протягом десятиліть тривають пошуки альтернативного методу, позбавленого цього недоліку. Сьогодні існує кілька способів, що використовують облітерацію вени замість її видалення, - интраоперационная склерооблітерація, лазерна і радіочастотна облітерація. Перша з названих методик не виправдала покладених на неї сподівань, тому в останні роки її не застосовують. Лазерна та радіочастотна методики перспективні, в даний час активно вивчають їх найближчі та віддалені результати.

Варикозно розширені притоки видаляють з невеликих розрізів з туннелированием між ними (операція наратив). Найчастіше це втручання виконують за допомогою спеціальних інструментів - мініфлебекстракторов. При цьому варикозні притоки видаляють через проколи шкіри (рис. 4). Накладення швів після такої операції не потрібно.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: