Після опікові трофічні виразки. Результати радикального висічення

Результати радикального висічення із`язвівшіхся патологічних рубців хороші. Протягом 2 - 3 міс на місці посічених патологічних рубців виростає повноцінний шкірний покрив - рожевий, еластичний, стійкий до механічної травми і неіз`язвляющійся.

Лікування виразок рубця, що виникли внаслідок венозної недостатності, представляє більш складну задачу. Висічення звиразкованого рубця з локальної перев`язкою вен малоефективно. В першу чергу повинна бути коригувати венозна недостатність і знято підвищення венозного тиску в зоні пересадки розщепленої шкіри, від якого трансплантати гинуть і утворюються довго не загоюються рани, що переходять в трофічні виразки. У подібних випадках краще рекомендувати постійне носіння еластичних бинтів, під якими ці венозні виразки досить скоро гояться. Після цього показано втручання на венах.

Якщо виразки не піддаються лікуванню бинтуванням, а глибокі вени прохідні і немає ознак лімфовенозної недостатності, то видаляють розширені підшкірні вени, січуть виразку і надфасціально перев`язують прободающие вени. Після такого втручання еластичне бинтування гомілки сприяє приживлення трансплантата шкіри. Якщо виражена хронічна венозна недостатність, то операція показана при прохідності глибоких вен, доведеною рентгеноконтрастним дослідженням, і її виконують за правилами лікування индуративного-виразкових форм.

Внаслідок глибоких електроопіків гомілок з ураженням м`язів, окістя або сухожиль утворюються дефекти тканин, де рубці схильні до виразки. У цих випадках область дефекту відновлюють шкірно-жировими клаптями за допомогою вільних складних клаптів, накладаючи судинні анастомози, або 2 Філатовська стебел, заготовлених на черевній стінці (див. Рис. 94). Через 1 - 2 міс латеральні кінці стебел відсікають і імплантують їх на згинальну поверхню лучезапястного суглоба. Для цього роблять 2 поздовжніх розрізу над пульсуючими променевої та ліктьової артеріями. В результаті хорошого кровопостачання цієї області стебла добре приживают, а після їх відсікання 2 лінійних рубця на зверненої до тулуба поверхні суглоба не викликають естетичного дефекту.

Далі мобілізують загальну майданчик стебел на черевній стінці і імплантують її на дефект гомілки, видаливши з цього місця рубці (рис. 207). Через 1 міс стебла відсікають від кисті, розпластують їх за допомогою поздовжніх розрізів жирового шару і виконують пластику гомілки, відновлюючи її форму і шкірний покрив.

Глибокі дефекти тканин в зоні болипеберцовой кістки піддаються корекції пластикою литкового або камбаловидной м`язом в ізольованому вигляді або в поєднанні з довгим згиначів пальців. Зазначені м`язи виділяють через розріз по внутрішній поверхні гомілки позаду болипеберцовой кістки, відсікають від сухожиль і укладають на поверхню рани, що утворилася після видалення укритих виразками рубців. Фіксовані до країв рани м`язи закривають розщепленої шкірою.

Виразка патологічні рубці колінного суглоба частіше розташовані на задній його поверхні, де на перший план в клінічній картині виступає велика трофічна виразка. Рубці товсті, щільні, запалені або рожеві незалежно від давності їх існування. За межами колінного суглоба розташована здорова рубцева тканина - рухлива, тонка, зміщується. Ця різниця вказує, що травматизація в даному випадку є основним етіологічним фактором перетворення здорового рубця в патологічний і його виразки. Етіологічний фактор відрізняє точкову рубці підколінної області від таких на гомілки, де основною причиною є циркуляторна недостатність.

Згинальних контрактури суглоба немає, проте при повному розгинанні його рубці приходять в стан значного натягу. Тому якщо створити кінцівки спокій в стані слабкого згинання, то виразка заживає і рубець стає м`якше і блідіше.

Однак, як тільки хворий починає ходити, тут же виникає рецидив захворювання. Виразки можуть бути різними за площею, формою і глибині, а також активності гнійно-некротичних процесів. Мікрофлора змішана, нерідко в поєднанні з Pseudomonas aeruginose проникає вглиб і инфильтрирует всю товщу рубця. Навколо виразки нерідко виражені явища дерматиту, екзематизації і безліч поверхневих виразок. Хворий в такому стані працює, ходить і постійно травмує рубець, тому в виразці прогресують гнійно-некротичні процеси, вона поглиблюється і може прийняти великі розміри, включаючи всю підколінну ямку і суміжні ділянки стегна і гомілки. Старі виразки дуже болючі. Рясне гнійневідокремлюване часто видає смердючий запах, від якого важко позбутися, і це пригнічує хворих.

Консервативне амбулаторне лікування таких виразок безуспішно, оперативне ж лікування позбавляє хворих від страждань і дає стійкий ефект. Першочергова задача полягає в ретельній передопераційної підготовки, що включає придушення вірулентності і інвазії мікрофлори, ліквідацію гострих гнійно-некротичних процесів у рані і запальних реакцій в рубцях, що оточують виразку. З цією метою кінцівку з виразкою після видалення всіх некротичних тканин поміщають в локальний абактеріальний ізолятор. У абактериальной середовищі протягом 7-14 днів вдається лікувати запалення (кількість мікробів 10 на 1 г тканини і нижче).

Якщо локальний абактеріальний ізолятор не застосовують, то щоденне накладення пов`язок з урахуванням чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів дозволяє санувати рану, але в більш тривалі терміни. Важливе значення в передопераційної підготовки має трансфузійної-інфузійна терапія (кров, плазма, білкові препарати, вітаміни групи В). До тих пір поки не буде належним чином підготовлена рана, операція протипоказана, так як неминучі нагноєння тканин, лізис трансплантатів з усіма подальшими ускладненнями.

У процесі передопераційної підготовки рана нерідко покривається рожевими грануляціями, на яких приживання розщеплена шкіра. Однак повторне надходження таких хворих з рецидивом із`язвівшіхся патологічних рубців вимагає проведення більш радикальної операції з самого початку. Недостатньо радикальним методом є економне висічення виразок разом з обмеженим ділянкою патологічних рубців, хоча і на всю глибину. По краях шкірного трансплантата з`являються вогнища некрозу, що переходять в нові виразки, які можна вилікувати тільки широким видаленням всіх патологічних рубців.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.