Після опікові трофічні виразки

Відео: Венозні трофічні виразки на ногах: симптоми, лікування

Трофічні виразки післяопікових рубців виникають переважно на нижніх кінцівках. Лікування їх складне. Такі виразки зазвичай не піддаються консервативним методам терапії і часто рецидивують після хірургічного лікування. На відміну від виразок, розташованих в активних зонах суглобів, де основну роль в їх виникненні грає механічна травма (надриви стягають рубців і хронічне їх носпаленіе), виразки на гомілках і в області гомілковостопних суглобів є одночасно наслідком циркуляторної недостатності.

Зменшення кровотоку в рубці і підлягають тканинах доведено за допомогою радіографії з Хе [Лагвілава М. Г., 1981]. Виразки можуть локалізуватися в будь-якій частині кінцівки, але частіше на нижній і середньої третини гомілки. Виразки можуть бути поодинокими або множинними, невеликими або вражати циркулярно більше половини поверхні гомілки.

Клінічні спостереження дозволяють виділити 3 групи трофічних виразок рубців:
1) первинні, які є наслідком дистрофічних змін від причин, закладених в самому рубці;
2) вторинні, що виникають в зоні рубця, але як результат венозної недостатності;
3) виразки, виникнення яких обумовлено поєднанням зазначених вище факторів.

Вторинні виразки мають ті ж клінічні ознаки, що і первинні, але з`являються раніше, ніж на здоровій шкірі. Тому індурагівний процес в м`яких тканинах, що оточують виразку, виражений слабо або зовсім відсутній. Характерні типова локалізація, ознака варикозу, капілярні крововиливи, порушення відтоку. Рубці ущільнені лише в зоні виразки, де видно гіперпігментація. Цей вид займає невелику частку в загальній структурі виразок і до рубців має непряме відношення.

Первинні ж рубцеві виразки - наслідок циркуляторної-дистрофічних розладів, запально-некротичних процесів, що викликають спочатку розвиток патологічних рубців, а потім їх розпад. При третьому вигляді виразок фактор рубцевої неповноцінності є визначальним. Варикоз і недостатність прободающих вен - зазвичай другорядний отягчающий момент.

Оцінюючи результати лікування більш ніж 300 хворих з післяопіковими трофічними виразками, проводячи клінічні спостереження за динамікою ранового процесу і станом нижніх кінцівок, а також вивчаючи фізичні властивості післяопікових рубців, авторами встановлено, що рубці можна чітко поділити на 2 типи - здорові і патологічні. Здорові рубці м`які, тонкі, зміщується і можуть бути взяті в складку, володіють деякою еластичністю і покриті стійким до травми епітеліем- патологічні рубці щільні, товсті (0,5 - 2 см), нерідко болючі, гіперемійовані, незалежно від давності їх існування, позбавлені еластичності і не беруться в складку. Епідерміс їх тонкий, злегка блискучий, іноді набряклий з вираженим гіперкератозом або екзематизації.

Навіть слабка механічна травма викликає точкові крововиливи, лімфо-рею, запалення і утворення кірок. При натисканні пальцем виникає зона різкого збліднення. Іноді патологічний рубець буває гіперпігментірованних. На гомілки патологічні рубці можуть розташовуватися циркулярно, заковивая її як в панцир. Гомілку стає гіпотрофічних, зникає потовщення литкового м`яза (рис. 204), що, мабуть, є наслідком компресії рубцями, оскільки пульсація артерій на стопах збережена.


Спостереження показали, що після опікові трофічні виразки виникають тільки на патологічних рубцях. Стійкість патологічних рубців до мікроорганізмів різко знижена, а регенерація і епітевізація дуже уповільнені. В результаті незначні травми (удари, садна, подряпини) стають причинами появи вогнищ гнійного некрозу, що переходять в виразки, які прогресують і можуть поширюватися на всю область патологічного рубця - гомілка, підколінну ямку, стопу.

Якщо сікти виразки в глиб до здорових тканин, але від її країв відступати лише на 0,5 - 3 см, то на стику трансплантата шкіри з рештою патологічними рубцями утворюються невеликі ранки, які поступово розширюються іследствіе некрозу краю рубця або вони виникають у віддалені терміни. `Ці рани або виразки не піддаються консервативному лікуванню і рецидивують після повторних операцій до тих пір, поки патологічний рубець НЕ іссекут повністю. Таким чином, проблема післяопікових трофічних виразок є по суті проблемою патологічних рубців, легко піддаються некрозу і виразки. На підставі цього було зроблено висновок про необхідність видалення патологічних рубців замість лікування виразок.

Застосовувані в даний час малоефективні консервативні методи лікування - місцеве застосування різних антибактеріальних або біологічно активних речовин у вигляді мазей, кремів, розчинів, аерозолів - слід розглядати як допоміжні або як засіб підготовки хворих до операції. Оперативні ж методи - вільна шкірна пластика гранулюючих виразок і ран, висічення всієї товщі рубця з виразкою, переміщення клаптів рубцевої тканини, пластика виразок філатовським стеблом або італійським способом після економного висічення рубців з виразкою є нічим іншим як паліативні хірургічні методи, оскільки патологічні рубці при цьому залишаються.

На необхідність радикального висічення укритих виразками рубців вказує ряд авторів [Каллісто Б. М., 1970 Дмитрієв Г. І., 1973- Каллісто Б. М., Кічемасов С. X., 1978- Baux S., Stern А., 1971] . Однак до сих пір переважна більшість хворих оперують більш «щадними» способами [вихор Б. С, Бурмістров В. М., 1981].

Спостереження показали, що патологічний рубець тісно пов`язаний з підшкірної жирової клітковиною, що підлягають підшкірними венами і нерідко з фасцією гомілки. Жировий шар під рубцем фіброзно змінений, на мікропрепаратах видно ознаки хронічного запалення. Підшкірні вени нерідко розширені і склерозіровани, є недостатність прободающих вен. Рубець з підшкірної жирової клітковиною і фасцією являє собою єдине ціле, і весь цей комплекс під час операції знімається у вигляді чохла [Юденич В. В., Гришкевич В. М., 1983].

Юденич В.В., Гришкевич В.М.