Рубцеві деформації стопи і гомілковостопного суглоба. Лікування дефектів поверхні стопи

Лікування дефектів поверхні стопи, що виникають внаслідок контактних опіків - важка проблема, так як в цій області завжди є недолік м`яких тканин, придатних для пластики. На відміну від інших ділянок тіла на опорній стороні стопи необхідно відтворити покрив таких м`яких тканин, які здатні виносити великий тиск. Цій вимозі не задовольняють пересадки ні розщепленої шкіри, ні тканини черевної стінки, ні гомілки, оскільки будова шкіри і жирової клітковини зазначених областей істотно відрізняється від шкіри підошовної поверхні. Кращим пластичним матеріалом є ділянки, що залишилися неушкодженої шкіри підошви, яку використовують у вигляді різних клаптів [Mathes S., Nahai F., 1979- Hartamph О. et al., 1980 Scheflan M. et al., 1981].

Серед виразок поверхні стопи, на думку авторів, слід розрізняти виразки щодо поверхневі, коли між дном виразки і кісткою або сухожиллями згиначів в зоні головок метатарзальних кісток зберігається жировий прошарок, і глибокі, коли виразка проникає до кістки або зазначених сухожиль. Близькі до виразок «наскрізні» рубці, що виникають внаслідок рентгенотерапії. За ступенем порушення функції кінцівки вони не поступаються виразок, тому підлягають оперативному лікуванню. Спосіб оперативного лікування залежить від глибини ураження м`яких тканин, його площі та локалізації.


Лікування дефектів, розташованих в області п`яти. При глибоких дефектах, що досягають п`яткової кістки, необхідно виконати комбіновану пластику - м`язову в поєднанні з переміщенням шкірно-жирового клаптя або з вільною шкірною пластикою [Юденич В. В., Гришкевич В. М., 1984]. Цей висновок грунтується на тому, що шкірно-жирової клапоть, навіть взятий під всю товщину, недостатній для адекватного усунення дефекту м`яких тканин і створення стійкої опорної поверхні.

При комбінованої пластики січуть виразку з рубцем в межах здорових тканин. Дефект м`яких тканин заповнюють м`язовим клаптем. Для цього окремим розрізом по зовнішньому краю стопи виділяють м`яз, що відводить V палець, перетинають її сухожилля і мобілізують до п`яткової кістки, зберігаючи зв`язок з навколишніми тканинами по внутрішній її поверхні, де м`яз отримує кровопостачання від латеральної підошовної артерії [Mathes S. et al., 1974] (рис. 193). Сухожилля прошивають, а нитка служить держалкой. З боку рани роблять тунель у напрямку до виділеної м`язі, яку за держалку виводять в рану (рис. 194).

М`яз окремими швами фіксують до країв рани, щоб вона не йшла в тунель. Дворядним швом вшивають ложе, м`язи і рану дренують гумовим випускником. R. Ger (1975) продовжує розріз бічної поверхні стопи напяткудо з`єднання з раною, що, на думку авторів, недоцільно, так як на опорній поверхні утворюється додатковий рубець. В кінці операції відновлюють шкірний покрив. Кращим методом, на нашу думку, є пластика двудольчатим шкірно-жировим клаптем.

При цьому методі сухожилля переміщеної м`язи, розташованої в рані, можна відсікати. Викроюють двудольчатий клапоть (рис. 195). Першу частку заготовляють відповідно до розміру і формою рани, що утворилася після висічення виразки з рубцем. Друга частка трохи менше першої, що дозволяє перерозподілити натяг тканин на велику здорову зону і запобігти вторинну деформацію стопи. Внаслідок ротації клаптя у його заснування утворюється невелика складка, яка поступово самостійно зникає. Донорську рану другий частки закривають зближенням її країв без особливого натягу, оскільки при цьому зміщуються здорові тканини з тилу стопи в сторону підошви.

При конструюванні клаптів слід пам`ятати, що повна компенсація натягу настає в тому випадку, якщо друга частина розташована в зоні склепіння стопи і відповідно її довжині. Простір під клаптями необхідно дренувати на 1-2 добу гумовими випускниками. Шви слід знімати не раніше ніж через 2 тижні після операції.

Якщо в результаті обширного поширення рубців використовувати двудольчатий клапоть неможливо, то рану, дном якої служить переміщена м`яз, закривають розщепленої шкірою. Сухожилля м`язи при цьому січуть, шкірний трансплантат беруть товщиною 0,4 мм і на ньому наносять кілька насічок скальпелем. Розщеплена шкіра приживається повільно, вона може частково або повністю некротизироваться або перетворитися в кірку і замістити рубцем. Однак і в цьому випадку переміщена м`язи під рубцем зберігається життєздатною і створює стійку опорну поверхню. При повному некрозі шкірного трансплантата над м`язом утворюється незагойна рана, основою якої є грануляційна тканина. При цьому м`яз залишається повноцінним. В одному такому спостереженні автори посікли виразку з рубцевої грануляційної тканиною і виконали пластику двудольчатим-шкірно-жировим клаптем, який добре нажив і відновив опорну поверхню п`яти.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.