Хірургічні методи реабілітації обпалених. Вільна пересадка шкіри закінчення операції і післяопераційний період

Після закінчення операції з-під пересадженої шкіри треба ретельно вичавити залишки крові до тих пір, щоб трансплантат стикнувся до тканин рани. Якщо дно має складний рельєф, то в області заглиблень трансплантат треба пришити до дна, а шов зав`язати над марлевим кулькою. Часто після аутодермопластики є можливість фіксувати пересаджену шкіру за допомогою розтягують швів. При накладенні зазначених швів кінці ниток, які фіксують трансплантат до країв рани, залишають незрізаною. На пересаджену шкіру в декілька рядів кладуть вологі марлеві кульки так, щоб вони туго заповнили всі нерівності рельєфу покритою шкірою рани.

Поверх кульок поміщають товстий шар тампонів з марлі, щоб створити щось на зразок підноситься валика, над яким зав`язують кінці ниток, які фіксують шкірний трансплантат до країв рани. Краї рани при цьому розтягуються і пов`язка створює помірний тиск на шкіру, що є профілактикою гематом (рис. 30). З цією ж метою в пересаджувати шкірі в деяких випадках роблять кілька насічок. Якщо рана закривається не одним великим трансплантатом, а декількома, їх треба накладати без проміжків, краще внахлест і зшити між собою П-подібними швами, захоплюючи підлеглі тканини і зав`язуючи нитки над марлевим тампоном.


Питання про терміни першої перев`язки вирішується по-різному. А. Е. Рауеру і Н. М. Міхельсон (1954) пов`язку не змінюють 12-14 днів, якщо немає високої температури, набряку, ознобу, т. Е. Якщо відсутні показання для контролю рани. Зазвичай оглядають область операції через 5 - 7 днів, знімаючи тільки верхні шари пов`язки. Якщо глубжележащие шари сухі, їх не чіпають ще 3 - 5 днів, а виробляють лише подбінтовку рани. Коли приживлення трансплантата відбувається гладко, без будь-яких ускладнень, то через 2 тижні він міцно зростається з підлеглими тканинами.

Приживається трансплантат в перший тиждень може бути блідим або, навпаки, ціанотичним, іноді він набуває плямистий, мармуровий вид, що залежить від невеликих крововиливів. При сприятливому приживлення трансплантат спочатку буває блідим і сухим, а потім він поступово рожевіє і потовщується, краю його на стиках з іншими клаптями поступово згладжуються.

Іноді на тлі ціанозу трансплантата з`являються відшарування епідермісу і пухирі, наповнені серозної рідиною, що не заважає його приживлення. Бульбашки треба зрізати і накласти асептичну пов`язку. Найнесприятливішим ускладненням є нагноєння в області пересадки. Під трансплантатом з`являється гній, шкіра навколо мокне, трансплантат розплавляється і відторгається. Лікування полягає у видаленні відмерлих тканин, туалеті рани, в частій зміні влажновисихающіх пов`язок з антибактеріальними препаратами.

В окремих випадках при пластичних операціях необхідна пересадка всій товщі шкіри. При сприятливому перебігу післяопераційного періоду і повного приживлення полнослойних шкірного трансплантата він має ряд переваг перед розщепленої шкірою. Тонкі розщеплені трансплантати приживают майже завжди, однак вони в перший час після операції дуже чутливі до всяких подразників - тиску, механічних травм, впливу тепла і холоду. Вони часто тріскаються і виразкуються. Недоліком пластики розщепленим шкірним клаптем є також сморщивание раневого ложа за рахунок рубцювання і досить значне скорочення трансплантата по відношенню до його первісної площі. Крім того, розщеплений трансплантат шкіри може змінювати своє забарвлення, т. Е. Стати гіпо- або гіперпігментірованних, що призводить до вираженого косметичного недоліку. Шкіра на всю товщину створює найбільш повноцінний в анатомічному і функціональному відношенні покрив, проте вона приживається гірше.

Полнослойних шкіру пересаджують в основному так само, як і розщеплену, з тією лише різницею, що при взятті трансплантата його частіше зрізають скальпелем або бритвою і знежирюють. Великі за площею полнослойних трансплантати можна також з успіхом брати за допомогою дерматома.

При ручному заготівлі роблять оздоблюють розрізи, проникаючі до підшкірної жирової клітковини, шкіру отпрепаровивают так, щоб на ній не було жиру, переносять на дефект, підшивають край в край і зміцнюють пов`язкою. Материнське ложе стягують швами або пересаджують на нього тонкий шкірний трансплантат. Для успішного приживлення полнослойних шкіри потрібно дуже дбайливе поводження з тканинами, хороша підготовка сприймає ложа (свіжа, рівна ранова поверхню після видалення рубців) і особливо ретельний гемостаз, оскільки навіть незначний прошарок крові порушує зв`язок трансплантата з ложем і погіршує його і без того порушену харчування. Насічки, зроблені на ньому, сприяють видаленню крові.

У післяопераційному періоді протягом перших 10-12 днів іноді спостерігається синюшність або виражена блідість трансплантата, на ньому можуть з`являтися бульбашки, проте це не перешкоджає приживлення. Якщо ж харчування пересадженою полнослойних шкіри порушено, то через 1 тиждень після пересадки виникають мокнуть, нагноєння і змертвіння тканин або сухий некроз з чіткою лінією демаркації. У віддалені терміни після пересадки гіпо- або гіперпігментація трансплантата при необхідності можна зменшити зрізанням тонкого шару епідермісу дерматомом або видаленням його з допомогою дермабразії.

Для більш раціональної утилізації шкіри, придатної для пересадки, в даний час широко використовують сітчасті аутодермотрансплантатов. Вони являють собою шар зрізаною дерматомом шкіри, на яку спеціальним апаратом нанесені в шаховому порядку наскрізні насічки. Від довжини цих насічок і відстані між ними залежить ступінь розтягування трансплантата, перетвореного в сітку. Коефіцієнт розтягування може бути від 1: 1,5 до 1: 6. За допомогою сітчастих трансплантатів можна значно скоротити площу донорських зон і оптимально використовувати ресурси непораженной шкіри з метою аутодермопластики.

Вони приживают краще, ніж суцільні, що можна пояснити наявністю отворів, що створюють надійну дренажну систему, завдяки якій під пересадженим клаптем майже не утворюється гематом і не накопичується гній. Насічки не тільки забезпечують хороший дренаж, але і покращують умови харчування клаптя. Вільний відтік ранового допомагає в боротьбі з інфекцією і у виконанні пластики після мінімальної підготовки опікових ран навіть при наявності гнійних виділень і недостатньо виражених грануляцій.

Крайова епітелізація в осередках сітчастого трансплантата з малим коефіцієнтом розтягування (1: 2) починається на 2 -3-й день і закінчується на 7-12-ту добу в залежності від загального стану хворого і характеру поверхні рани.

Відновлений епітеліальний покрив в перший час залишається щільним і спаяним з підлеглими тканинами. Може спостерігатися гіпертрофія рубців в області великих осередків, що створює вафельну поверхню. Через 4 - 6 міс шкіра на місці пересадки стає більш еластичною, легко збирається в складку. У більш віддалений термін спостереження функціональні результати аутодермопластики сітчастим трансплантатом цілком задовільні, але на відкритих частинах тіла вони часто підлягають видаленню. Багато авторів [Атясов Н. І., 1972, и др.] Вважають противопоказанной пересадку сітчастих аутодермотрансплантатов на область великих суглобів. На думку авторів, закриття ран в області великих суглобів (плечового, ліктьового, колінного) сітчастим трансплантатом не впливає негативно на їх функцію.

При відновлювальних і пластичних операціях сітчасті трансплантати іноді застосовують для закриття великих донорських ран, які утворилися після переміщення шкірно-жирових клаптів, а також після видалення післяопікових патологічних рубців на гомілках, в підколінної області, особливо після видалення ракової виразки рубця. Як правило, всі рани, що утворилися внаслідок видалення або розсічення рубців, повинні бути закриті несетчатим і неперфоровані трансплантатом з оптимальною товщиною його 0,4 мм. Нанесення навіть рідкісних перфораційних отворів скальпелем неприйнятно при пластиці відкритих частин тіла, оскільки утворюються лінійні рубці, що знижують естетичний ефект операції.

При вільної шкірної пластики, особливо на кінцівках, тулуб, шиї, пальцях, лінія з`єднання трансплантата з раною повинна мати зигзагоподібну форму, що попереджає формування стягивающего рубця. В області суглоба з цією метою рані надають форму ромба або хвоста ластівки, продовжуючи розрізи до виростків кісток, вище і нижче бічної поверхні суглоба.

При закритті великих ранових поверхонь доцільно брати широкі трансплантати шкіри електродерматомом, причому хорошим донорським місцем є область сідниць, так як це - велика зона і прихована частина тіла, а шкіра володіє хорошими властивостями.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.