Створення виступу соска

Методи, які стосуються цій групі втручань, різні: одні хірурги намагалися утворити опуклість шляхом застосування місцевої пластики, інші - приміщенням під шкіру різних матеріалів.

Що стосується методів місцевої пластики, то в хронологічному порядку першим заслуговує згадки метод Berson (1946). За допомогою тіпала Berson виконував на шкірі циркулярний розріз, відповідний окружності ареоли- відмежований таким шляхом ділянку шкіри він отпрепаровивают до знаходиться в центрі ділянки діаметром 1-1,5 см. З отпрепарованного краю хірург викроював і січуть три трикутника, спрямованих вершинами до центру, потім краю цих трикутників зшивав, в результаті чого центральна частина кілька піднімала (рис. 1). По суті це втручання є модифікацією операції, описаної Sellheim (1917) для корекції втягнутого соска, однак цим методом можна досягти лише відносного виступу шкіри на тлі западання навколишніх тканин, результат не може вважатися хорошим.

Barsky (1950) навколо круглого ділянки шкіри у напрямку чотирьох радіусів січуть смужки шкіри ромбовидної форми і зшивав їх краю, досягаючи таким шляхом деякого виступу середній частині (рис. 2). Di Pirro (1970) і Hauschild (1970) модифікували метод Berson і Barsky, закриваючи місця висічення (ділянка ареоли) шляхом вільної пересадки шкіри. Bunchman і співр. (1974) вважають, що всі ці методи неефективні, оскільки сформований виступ протягом декількох тижнів ущільнюється.

Little і співр. (1981) удосконалили перераховані методи. Вони отпрепаровивают чотири клаптя в радіальному напрямку від центрального круглого ділянки шкіри, а потім, зміщуючи ці клапті до центру, звідки вони виходять, зшивали кінці біля основи. Поверхня ділянок між клаптями висікаються в формі трансплантатів середньої товщини і, нарешті, ділянку, що сформувався навколо виступаючого центру і відповідний ареоле, покривався шляхом вільної пересадки клаптя середньої товщини (рис. 3).

Спроби викроювання і висічення дрібних клаптиків робилися багатьма хірургами. Разом з підшкірної клітковиною січуть клапті в 1-2 см, які згорталися, після чого намагалися зшити їх краю (Padgett і Stephenson, 1948- Dufourmentel, 1950 Bunchman і співр., 1974- Silsby, 1976- Snyder і співр., 1976- Wiemer і Freeman, 1976). Pierer (1967) січуть клаптик довжиною 2 см і, склавши навпіл, зшивав його по довжині, після чого пересаджував для відновлення ареоли трансплантат середньої товщини, який сильно опромінював ультрафіолетовим випромінювачем, щоб отримати темне забарвлення. Erczy і Zoltan (1958) донорську рану на місці видалення клаптика на ділянці соска закривали простим зшиванням її країв (рис. 4).

Hauschild (1970) досяг хороших результатів, застосовуючи метод, описаний Birkenfeld. Розрізами відмежовується ділянку шкіри хрестоподібної форми, довжина хреста 3 см, ширина - 1,5 см. Ця ділянка отпрепаровивают, піднімається з підстави, потім, зближуючи краю донорської рани в центральному напрямку, їх зшивають кісетним швом, використовуючи в якості шовного матеріалу кетгут 3 / 0 (рис. 5). Таким чином досягається те, що середина цього хрестоподібної ділянки виступає над поверхнею, а ранові поверхні на місці «перекладин» хреста прилягають один до одного і тому просто зшиваються.

Chang (1984) посередині круглого ділянки шкіри, що підлягає деепітелізації, січуть клапоть Т-подібної форми, який отпрепаровивают і, складаючи навпіл по довжині, зшиває його краю, а залишився навколо ділянку деепітелізірует і покриває трансплантатом середньої товщини (рис. 6).

Спостерігаючи, що посічені і здвоєні клаптики стають більш щільними, Bosch і Ramirez (1984), а також Hartrampf і Culbertson (1984) розробили новий метод, суть якого полягає в тому, що посічений і піднятий з підстави клаптик не складається, а покривають його поверхню рани вільно пересадженим клаптем шкіри. Bosch і Ramirez посередині обраного круглого ділянки січуть клапоть на каудальной ніжці, нижня частина якої розташовується під серединною точкою круглого ділянки (рис. 7). Вони вважають дуже важливим моментом каудальное напрямок ніжки клаптя, оскільки така ніжка під дією сили тяжіння піднімається, якщо ж ніжка клаптя була б краниального напрямки, то та ж сила тяжіння придавлює б її до основи.

Hartrampf і Culbertson (1984) видаляють епітелій і з поверхні клаптика і обидві ранові поверхні покривають шматочками трансплантата. Ці шматочки трансплантатів повинні бути ізольовані один від одного, що хірурги вважають дуже важливим з точки зору попередження уплощения в результаті зморщування. Круглий шкірний трансплантат, призначений для покриття поверхні рани ареоли, викроюється в сідничної складки. При закритті донорської рани необхідно посічений надлишок шкіри у вигляді двох виступів. З поверхні цих ділянок иссекаются трансплантати середньої товщини, які використовуються для покриття поверхні рани і деепітелізірованной верхівки піднятого клаптика. Через спеціально зроблений отвір в середині круглого трансплантата проводять клаптик, посічений для реконструкції соска (рис. 8).

Cohen і співр. (1986) на круглому ділянці, відповідному ареоле, роблять малюнок у формі свастики, по кожній утворює свастику лінії викроюється і піднімається з підстави клапоть на центральній живильної ніжці. На ділянках між ними шкіра віддаляється. У стегнової складці січуть шкірний клапоть у всю товщу, в середині його проробляється таке маленький отвір, через яке можна провести тільки по одному клаптику, призначеному для реконструкції соска. Кінці клаптиків фіксують до основи розсмоктується шовним матеріалом, а краю круглого трансплантата у всю товщу шкіри фіксують безперервним підшкірним швом.

Інші дослідники (1974) для реконструкції соска на молочній залозі, що постраждала в результаті опіку, рекомендували наступний метод: на місці, де передбачається розмістити сосок, метиленовим синім малюють два концентричних кола. Внутрішній коло відповідає розташуванню соска на здоровій стороні, а зовнішній коло - ареоле. Якщо реконструкцію соска потрібно провести на обох сторонах, то внутрішнє коло повинен мати діаметр 15 мм, а зовнішній - 50 мм. За намальованим лініях проводять розріз через рубцеві тканини, який проникає і в поверхневу жирову тканину.

Автори звертають увагу на те, що цей розріз повинен мати строго перпендикулярний напрямок, тому що в противному випадку внутрішність круга виявиться більш тонкої, що особливо небезпечно на ділянці внутрішнього кола. Після проведення такого розрізу краю рани розходяться. Зовнішні краї рани кетгутом 3/0 пришивають до основи підшкірної клітковини внутрішнього краю рани. Для цього по зовнішньому колі доводиться накладати 12, а по внутрішньому - близько 8 стібків. Таким чином залишається відкритою виступає ранова поверхня на двох ділянках розміром в 3-4 мм, яка спонтанно епітелізіруется протягом 3-4 тижнів (рис. 9).

Rapin (1955) викроював в передній пахвовій складці невеликий поперечний стебельчатий клапоть і переміщував його на вже сформовану опуклість молочної залози, після чого формував з цього шматка спочатку сосок, а потім і ареолу. Безсумнівно, що це найскладніший з усіх методів (рис. 10).

Створити виступ для соска за допомогою різних матеріалів намагалися багато хірургів. Серед цих матеріалів були хрящ великої рогатої худоби (Gillies і Millard, 1957), шкіра з підшкірної клітковиною (Maliniac, 1953), протез з акрілата в формі соска (Rapin, 1955). Цими матеріалами користувалися особливо в тих випадках, коли для реконструкції молочної залози пересаджували клапоть з черевної стінки, що містить і пупок, а для підтримки пупка в вивернутому становищі потрібна була «підставка», як при використанні черевного стебельчатого клаптя (Gillies, 1957), або доповнення до серединно-черевному клапоть (Drever, 1977).

Barton, jr. (1982) описує метод використання клаптя в формі мальтійського хреста, який можна застосувати лише в тому випадку, якщо для реконструкції молочної залози використовується шкірно-м`язовий клапоть з найширшої м`язи спини. Метод полягає в наступному: на обраному місці проводиться циркулярний розріз відповідно ареоле, потім цю ділянку отпрепаровивают таким чином, щоб посередині залишився невеликий кружечок шкіри діаметром ок. 1 см на сполучнотканинної живильної ніжці.

На утворену таким чином поверхню рани пересідає шкірний клапоть у всю товщу, з середини якого січуть шкіра на місці майбутнього соска. Краї залишеного посередині шкірного кружечка на центральній живильної ніжці фіксуються до основи ніжки, а щоб уникнути утворення надлишків шкіри по краях иссекаются шматочки в формі мальтійського хреста (рис. 11). На вільно пересаджений клапоть накладається пухка давить, але сосок залишається відкритим.

Brent і Bostwick (1977) для реконструкції ареоли і соска використовували тканини вушної раковини, причому техніка проведених ними втручань була різною.

Перший їх метод полягає в наступному: на змальований і деепітелізованний круглий ділянку на сформованої опуклості молочної залози пересідає шкірний клапоть у всю товщу, взятий з ретроаурікулярной області. Через кілька місяців для формування виступу соска під середину прижившего клаптя шкіри пересаджують кружечок хряща вушної раковини діаметром ок. 10 мм опуклою поверхнею догори, іноді навіть в два шари (рис. 12).

При застосуванні другого методу в середину ареоли, сформованої шляхом пересадки шкірного клаптя на всю товщу з ретроаурікулярного простору, з метою реконструкції самого соска у формі складного трансплантата (composite graft) пересаджують клапоть, узятий з мочки вуха і містить не тільки шкіру, але і жирову клітковину . Для більш досконалого косметичного ефекту в різних частинах трансплантата під шкіру поміщають шматочки хряща вушної раковини в цілях імітації залоз Монтгомері.

Smith і Nelson (1983) на Мадридському конгресі повідомили про абсолютно новий метод реконструкції соска. Виконується циркулярний розріз, відповідний ареоле здорової молочної залози-просуваючись досередини від нього, січуть і отпрепаровивают округлий трансплантат середньої товщини, який залишається пов`язаним з підставою в центрі ділянки, залишеного для формування соска. Потім на внутрішній поверхні верхньої частини стегна січуть шкірний трансплантат у всю товщу, по величині відповідний всій ділянці ареоли- краю цього клаптя пришиваються до країв рани. В середині виконується невеликий хрестоподібний розріз, через який на поверхню проводиться круглий «комірець» клаптя середньої товщини і залишається там. Ранова поверхня його згодом епітелізіруется і зморщується, виникає освіту, що імітує форму соска. В опублікованій пізніше статті (1986) автори назвали застосовуваний ними метод методом «грибовидного клаптя» (mushroom-shaped pedicle) і повідомили про добрі результати його застосування.

Cohen і співр. (1986) модифікували цей метод таким чином, що через отвір в середині вільного трансплантата проводять на поверхню не всю залишену для формування соска шкіру, а тільки невеликі клаптики на живильних ніжках центрального напряму в формі хреста.

Vecchione (1984) на ділянці, діаметр якого відповідає діаметру соска, проводить розріз, потім у формі клаптя на підшкірної живильної ніжці отпрепаровивают і піднімає його і, обкрутив ніжку шкірним трансплантатом на всю товщу, намагається утримати клапоть на місці.

Золтан Я.

Реконструкція жіночої молочної залози

Поділитися в соц мережах: