Питання про показання і протипоказання до операції по реконструкції молочної залози

Уже і в початковий період оперативного лікування раку молочної залози робилися окремі спроби реконструкції цього органу. Однак поширенню відновлювальних операцій, збільшення їх числа заважали дві обставини: по-перше, що застосовувалися способи вимагали надзвичайно тривалого перебування пацієнток в стаціонарі, вони складалися з ряду складних операцій, і в той же час результати були досить сумнівними. Другою перешкодою було те, що будь-яке прагнення, спрямоване на відновлення молочної залози, наражалося на опір з боку хірургів.

Хірурги виступали проти відновлювальних операцій перш за все тому, що вважали їх «непотрібними і непрактичними». Хвора повинна радіти, що залишилася в живих, що ампутацією молочної залози їй подовжили життя.

Проти відновлювальних операцій виступали також і тому, що вважали, що при передвигании тканин в області операційного поля і їх препаровке мобілізуються латентні пухлинні клітини, які потрапляють потім в крово- і лімфообіг.

І нарешті, висувався і такий аргумент, що пересаджені тканини, і перш за все шкірний 20 клапоть, можуть прикрити рецидив, створивши таким чином нову загрозу для життя хворого (Lester, 1979- Pennisi, 1979). Zaworski і Hagopian (1979) в чотирьох випадках виявили очевидний зв`язок між відновлювальної операцією і місцевим рецидивом пухлини.

У новітній літературі (Muhlbauer, 1982) знову висловлюється побоювання, підкріплене двома випадками, в яких під шкірно-м`язовим клаптем з найширшого м`яза спини, який я використав для відновлення молочної залози, випадково був виявлений місцевий рецидив пухлини.

Gillies вже в 1943 році категорично заявив, що абсолютно неприйнятні затвердження хірургів про те, що будь-яке втручання на місці видалення залози, спрямоване на її відновлення, сприяє виникненню рецидиву пухлини. Він вважав справедливим якраз протилежне твердження: з`єднання країв мастектоміческой рани сильним натягом або залишення гранулирующей поверхні рани при неможливості їх сполуки означають такий стан місцевих тканин, яке прямо сприяє виникненню рецидивів.

Бурхливий розвиток методів пластичної хірургії і ефективна діяльність швидко зростаючого числа інститутів і відділень пластичної хірургії призвели до того, що і в онкологічній хірургії поступово зайняли своє гідне місце досягнення пластичної хірургії при лікуванні раку молочної залози. Першим кроком стало використання методів пересадки шкіри для закриття дефектів шкіри, викликаних радикальним видаленням молочної залози.

Перший спосіб радикальної мастектомії, розроблений в 1907 році Halsted, до теперішнього часу залишається найбільш часто застосовується операцією при раку молочної залози. Halsted вважав основним вихідним положенням те, що шанси на одужання зростають пропорційно кількості вилученої шкіри. У значній частині випадків після видалення напруга країв рани настільки велике, що хірург навіть і не намагається закрити рану простим швом. У таких випадках хірурги дотримуються різного думки щодо закриття поверхні рани. Практично вже ніхто не згоден з вихідним положенням Halsted, що рана повинна гоїтися вторинним натягом, в результаті спонтанних процесів грануляції та епітелізації. Дуже скоро стало ясно, що затяжне загоєння рани небайдуже і з точки зору прогнозу захворювання.

Слідом за усвідомленням цього факту стали застосовувати різні методи пластики клаптями з місцевих тканин для негайного заміщення дефектів шкіри на місці оперативного втручання.

Частина хірургів виступила і проти застосування таких клаптів, виходячи з того, що після видалення пухлини недоцільно мобілізувати навколишні тканини, збільшуючи при цьому тривалість втручання. Ці хірурги віддавали перевагу вільній пересадці шкірних клаптів у всю товщу (Slattery, 1956). Однак поширення вільної пересадки шкірних клаптів середньої товщини практично витіснило пересадку клаптів з місцевих тканин. Цей метод став найпоширенішим способом первинного заміщення дефектів тканин на місці операції завдяки своїй простоті, швидкості і надійності (Smith, 1961- Zolt n, 1962).

Перевага цього методу перед пластикою клаптями з сусідніх ділянок полягає в тому, що не потрібно мобілізувати тканини, що оточують операційне поле, цей метод забезпечує швидку і надійну епітелізацію, не перешкоджає післяопераційного опромінення, не приховує рецидиву і, будучи запорукою швидкого одужання, стимулює хірурга на більш радикальне втручання, знижуючи тим самим можливість місцевого рецидиву (Conway і Neumann, 1949). Neumann і Conway (1948) вважали також, що вільна пересадка клаптів середньої товщини є і методом успішного попередження набряку верхньої кінцівки (Haagensen, 1946- Payne, 1956- Trimble, 1963).

Радикальна мастектомія за методом Halsted давала надзвичайно високий відсоток ускладнень: з одного боку, в 35-40% випадків відзначали погіршення загального стану, порушення кровообігу, ускладнення з боку серця і легенів (Pitts і співр., 1954- West і Ellison, 1959- Zintel і Nay, 1964). Краї рани, з`єднані сильним натягом, в 7-10% випадків некротізіровалісь- в 6-10% випадків загоєння ускладнювалося гематоми, сірому і інфікуванням.

До дефектів шкіри, що виникли в результаті згаданих ускладнень, пізніше приєдналися і променеві ураження шкіри, масові в початковий період променевої терапії. Заміщення дефектів шкіри, що виникали після висічення променевих виразок різної величини і глибини, ускладнювалося поразкою підстави рани і навколишніх тканин, хоча і незначною мірою, але завжди мали місце і розповсюджувався до некробіозу. Пересаджена шкіра могла приживаються тільки в тому випадку, якщо мала своє власне кровопостачання. Тому вільна ранова поверхня, що утворилася на місці видалених уражених ребер, може бути закрита 21 тільки клаптями на живильній ніжці з жирової підкладкою.

При застосуванні традиційних клаптів хірурги зазнали невдачі. Остаточне рішення в цій галузі було розроблено лише після ґрунтовного пізнання кровопостачання шкіри: це регіонарні пахвові клапті, а також шкірно-м`язові клапті, про застосування яких йтиметься у розділі про заміщення шкірних покривів.

Якщо після операції по методу Halsted і вдається з`єднати краї рани, то все одно залишається ще одна невирішена проблема, усунути яку також належить пластичної хірургії: це поширюється і на плече довгий рубець, який, розташовуючись паралельно передній пахвовій складці, в результаті зморщування викликає цілий ряд ускладнень (виразка, контрактура плеча, набряк плеча і ін.). Щоб уникнути цих ускладнень було розроблено багато модифікацій вихідного розрізу, в тому числі і така, згідно з якою на верхній ділянці розрізу рекомендувалося проведення негайної 7-пластики (1964).

В кінці 60-х і початку 70-х років число відновних операцій молочної залози після радикальних операцій з приводу злоякісної пухлини зросла до кількох сотень. Цьому сприяв розвиток пластичної хірургії, розробка простих і надійних оперативних методів, вдосконалення матеріалів, що застосовуються для виготовлення протезів (силікон), а також все більше визнання важливості психологічних факторів і зростання ролі естетики в житті людей.

Зростання числа відновлювальних операцій показує збірна статистика Сосці, Jг. (1977): до 1977 року вже було вироблено 1186 реконструкцій молочної залози, з них в 45 випадках відзначалися метастази і смертельні наслідки або рак другий молочної залози.

В даний час більш великі лікувальні установи вже повідомляють про проведення багатьох сотень таких втручань. Так, N. Georgiade і співр. (1985) за минулі 12 років виконали 800 відновлювальних операцій на молочній залозі. Згідно з повідомленням Кочаскеч і співр. (1985), в період з 1973 по 1982 рік було прооперовано 767 таких хворих в одній з нью-йоркських лікарень.

Клінічні спостереження великої кількості хворих дали можливість переглянути всі сумніви і побоювання, пов`язані з відновними операціями. На підставі цього великі фахівці в області пластичної хірургії, які мають великий досвід проведення відновлювальних операцій (Smith і співр., 1976- Watts, 1976- Bouvier, 1977- Snyderman, 1978- Goldwyn, 1976- Bostwick, 1979- Horton і співр., 1979 - Woods, 1980 Dufourmentel, 1978- Вишневський і Оленін, 1979- Picaud і Sabatier, 1980 Lemperle, 1982- Prpic і Martinac, 1982), а також керівники онкологічних центрів (Horton і співр., 1979- Leis, jr., 1979, 1982- Urban, 1982- Юденич і Жигалкина, 1985) прийшли до одноголосного висновку, що сам по собі весь процес оперативного втручання (препаровка тканин, виготовлення клаптів і їх обертання) не сполучений ні з яким ризиком рецидивування або розсіювання пухлини.

Більшість названих авторів, а останнім часом ще й Wilson (1983), Gilliland і співр., (1983) заперечують навіть можливість приховування або закритої рецидиву. Bohmert узагальнив думки, висловлені на міжнародній дискусії в Мюнхені в 1982 році, в такий спосіб: оскільки більшість рецидивів виникає в шкірі і в підшкірній клітковині, на шкірі грудної клітки, що служить сприймає ложем для клаптя, такий рецидив безумовно можна розпізнати. Прикриття рецидиву можливо тільки в тому випадку, якщо він виникає в м`язах (Marshall і співр., 1982). Найважче розпізнати рецидив, якщо він виникає в межгрудних лімфатичних вузлах, але такі рецидиви зустрічаються дуже рідко (1-3,7%) і їх можна розпізнати за допомогою електрорентгенографії.

Petit і співр. (Онкологічний інститут Постава Руссі, Париж, 1985) на основі аналізу результатів операцій, проведених з 1976 року, досліджували взаємозв`язок між прогнозом раку молочної залози і відновної операцією. Порівнюючи долю 139 жінок, у яких була проведена відновна операція, з долею 204 жінок, у яких молочна залоза була видалена з приводу раку, але відновна операція не проводилася, вони встановили, що криві виживання в цих двох групах хворих були однаковими. Це перший об`єктивний порівняльний аналіз, опублікований в спеціальній літературі, який підкріплює емпіричні припущення (Webster і співр., 1984).

Далі, на підставі власного матеріалу названі автори встановили, що реконструкція сприяє раннього виявлення місцевих рецидивів, так як і вони самі при проведенні відновлювальної операції в 8 випадках виявили рецидив, який інакше залишився б непоміченим. Однак і в цих 8 випадках з психологічних причин реконструкція була завершена. Наявність протеза, особливо якщо він поміщений під м`яз, саме по собі сприяє виявленню рецидиву (Bruce і співр., 1970 Albo і співр., 1980).

Ці автори вважають реконструкцію молочної залози противопоказанной, якщо ефективність комплексного лікування сумнівна. В результаті співпраці онкологів і фахівців з пластичної хірургії онкологи-хірурги прийняли ряд пропозицій, висунутих фахівцями з пластичної хірургії, у тому числі найбільше значення мало пропозицію про зміну виду розрізу. У 1962 році Moore повідомив, що він при операціях у 50 хворих успішно застосував запропонований ще в 1915 році Stewart поперечний розріз, який полегшує з`єднання країв рани і дає менше потворний рубець, ніж поздовжній розріз, оскільки напрямок його збігається з силовими лініями грудної стінки. Ні в одному з цих випадків місцевих ускладнень (крайової некроз) не відзначалося.

Пропозицією хірургів-пластиків, яке полегшило проведення відновлювальних операцій, було і збереження соска і навколососкового гуртка: в ході мастектомії сосок і навколососковий гурток можуть бути збережені як трансплантат у всю товщу, який тимчасово можна пересадити в якусь іншу область тіла (зазвичай в пахову складку). До цього питання ми повернемося в розділі про заміщення соска і навколососкового гуртка (ареоли).

Цілком очевидно, що на погляди онкологів вплинув і той факт, що проведена ними операція є спотворює і що вона заподіює серйозну психічну травму. У наші дні онкологи прагнуть до індивідуального підходу ще при передракових станах і на ранніх стадіях раку молочної залози з метою довести до мінімуму деформації, заподіяні операцією, не погіршуючи прогнозу захворювання. Радикальна мастектомія все більш витісняється модифікованими радикальними втручаннями, які значно полегшують реконструкцію. Однак, як і раніше залишається незмінною принципова позиція онкологів, що естетичні аспекти повинні враховуватися лише до тієї міри, поки це не погіршує прогнозу захворювання, не загрожує життю хворого (її одужанню).

Золтан Я.

Реконструкція жіночої молочної залози

Поділитися в соц мережах: