Сучасний підхід до хірургічного лікування раку молочної залози

До того часу, коли працював Halsted, молочну залозу оперували різними методами, проте патофизиологически всі вони були малообоснованнимі.

В останні десятиліття XIX століття хірургія раку молочної залози, як і хірургія раку в цілому, грунтувалася на тій виставі, що рак розсіюється швидше по лімфатичних шляхах, а не через кровотік. Значення пухлинних клітин, що розноситься через кровотік, недооцінювалася. Handley (1912) висунув гіпотезу, згідно з якою пухлинні клітини повільно проростають в центріфугально напрямку незалежно від умов лимфообращения. Емболізацію по лімфатичних шляхах вважали незначною, оскільки регіональні лімфатичні вузли представляли ідеальними фільтрами, що перешкоджають подальшої інвазії ракових клітин. Відсутність ракових клітин в лімфі під мікроскопом вважали доказом того, що лімфа і перилімфатична фіброз знищують пухлинні клітини. Звідси і завдання хірурга саме в цьому місці перепинити шлях поширенню пухлини. Цю теорію прийняв і Halsted (1894).

Такі уявлення про процес і шляхи поширення раку (пряме проростання, лімфатичні вузли, які були здійсненні фільтри і порівняно незначний перенесення пухлинних клітин течією крові) становили основу класичної хірургії раку.

Ці уявлення підкріплювалися тим логічним висновком, що видалення будь потенційно хворої частини єдиним блоком, включаючи і регіональні лімфатичні вузли, має величезне значення, що невідкладне хірургічне втручання є ключем до успіху і що поступово розширені межі радикальної операції покращують результат.

У наше століття були розроблені і стали широко застосовуватися нові, все більш досконалі засоби боротьби з раком, як променева терапія, хіміотерапія, гормонотерапія та ін. Методи. Ін`єкції торотраст в лімфатичні шляхи довели неспроможність теорії Handley і підтвердили, що емболізація через кровоносні і лімфатичні судини є первинним способом метастазування при раку. Очевидність цього похитнула значення принципу радикального видалення єдиним блоком в хірургії раку.

Пізніше Handley і Thackray (1949) шляхом проведення звичайних окологрудінная біопсій довели значення лімфатичних вузлів, розташованих уздовж внутрішньої грудної артерії, як одного з первинних шляхів поширення метастазів, що виходять з молочної залози. А це поклало край тому уявленню, що область пахвовій западини є єдиним важливим клінічним шляхом лімфатичного дренажу, підірвало виняткове значення, надавали радикальної мастектомії.

Дослідження темпів зростання пухлинної тканини звернули увагу вчених на важливість ранньої діагностики. Інтерпретація накопичених даних за допомогою математичних методів підказала, що рак має тривалий доклінічних період і що діагностувати його можна в кращому випадку вже тільки в щодо пізній стадії розвитку (doubling time, I. Spratt і Т. Spratt, 1964).

Важливим відкриттям було і те, що в більшості випадків рак молочної залози має многоочаговое походження і що метастази можуть виявлятися навіть у прихованій його фазі. Взаємозв`язок між часом подвоєння числа пухлинних клітин і виникненням віддалених метастазів також показала, що в той час як первинний осередок залишається мікроскопічним, можуть з`являтися нові вогнища, значить, між меншими і більшими вогнищами не можна точно встановити хронологічної залежності. Таким чином, поняття «раннього» раку також є ілюзорним. У 1955 році встановили, що в кровотоці ракові клітини циркулюють уже на самій ранній стадії захворювання, що частота їх виявлення і концентрація залежать від застосовуваних терапевтичних і діагностичних маніпуляцій, а це, в свою чергу, може пояснити недоліки і помилки хірургічних втручань.

Таким чином, можливість лікування хворих зумовлена. Дослідження показали і те, що циркулює пухлинна клітина ще не є метастазом.

Спостереження підтвердили, що є пряма залежність між величиною первинного вогнища і залученістю пахвових лімфатичних вузлів під час операції. Ця залежність може бути виявлена і щодо віддалених метастазів. В цілому така асоціація між метастазами і величиною пухлини наводить на думку про те, що лікувати пухлини найбільш доцільно, коли вони ще невеликі, оскільки це дозволяє скоротити диссеминацию як до лікування, так і в ході його. Можна вважати фактом, що пухлини розміром менше 1 см в 15% випадків вже дають метастази в лімфатичні вузли до того, як ми їх видаляємо, а 10% невеликих пухлин діссемінірует ще на початковому рівні.

Безсумнівно, що в багатьох випадках хірургічне втручання дійсно перегороджує шлях прогресуванню раку молочної залози. На підставі цього оперованих хворих ділять на дві групи: на тих, які вилікуються, і на невиліковних.

Можливі два варіанти: 1) якщо пухлина локалізована, то її видалення (енуклеація) вилікує хвору точно так же, як і радикальна операція-2) якщо ж є віддалений метастаз, то обидва типи операції зайві. Між цими двома крайніми випадками можуть існувати і такі форми поширення пухлини, які можна контролювати за допомогою відповідного оперативного втручання.

Щодо пахвових лімфатичних вузлів слід зауважити, що приблизно в 43% всіх випадків при мікроскопічному дослідженні в них виявляються метастази навіть тоді, коли ці вузли клінічно здаються інтактними.

На початку лікування пухлина в переважній більшості випадків вже знаходиться в стадії дисемінації. Підтвердженням тому служать ті випадки, коли у загиблих хворих на місці первинної пухлини локального рецидиву не було виявлено, а смерть була викликана віддаленими метастазами. Приблизно в 80% випадків віддалені метастази є першою ознакою рецидиву пухлини.

Прогноз пухлини в першу чергу залежить від її «агресивності» (ступеня злоякісності) і тривалості часу подвоєння. При индивидуализированном лікуванні важливо встановити приналежність хворий до групи підвищеного ризику і пристосувати до цього лікування.

На прогноз захворювання в чималому ступені впливають і захисні сили організму ( «tumorhost- relationship»).

Метод локально-регіонарного лікування пухлини на сьогоднішній день ще не отримав однозначної оцінки, але вже доведено, що незадовільна операція значно погіршує шанси виживання як з точки зору місцевих, так і регіонарних змін (Atkins і співр., 1972). Виняток становить лише перша стадія хвороби, при якій не проводиться радикального видалення ні пахвових утворень, ні окологрудинной ланцюга.

Що стосується прогностичних факторів, то тут поряд з гістологічним типом пухлини істотні интактность пахвових лімфатичних вузлів, число уражених лімфатичних вузлів, ступінь диференціювання клітин пухлини і чутливість гормональних рецепторів.

З усього перерахованого вище найбільше значення має интактность, не зачеплені пахвовій області. Тут істотні як кількісні, так і якісні показники. У разі ураженості 1-3 лімфатичних вузлів кажуть про малий ризик, а при більшій кількості уражених вузлів - про високий ризик. Причому ступінь ризику зростає в міру зростання числа уражених лімфатичних вузлів. У разі неповного видалення тканин пахвовій області помилкова інформація може досягати 15%. При медіально розташованих пухлинах при незачепленою пахвовій западині окологрудінная лімфатичні вузли виявляються порушеними в 10% випадків, а при ураженій пахвовій западині - в 30% випадків (Veronesi, 1977).

Чим більше первинна пухлина, тим імовірніше її метастазування в регіонарні і віддалені органи. Якщо діаметр пухлини менше 0,5 см, вона дає пахвові метастази приблизно в 15% випадків (Donegan, 1972), отже, поняття «мінімального раку» (&bdquo-minimal cancer") Ілюзорно.

Ступінь диференціювання клітин пухлини та їх проростання в судини (лімфатичні і кровоносні) також впливають на прогноз.

Що стосується характеру рецепторів, то їх естрогенная позитивність є ознакою більш сприятливого прогнозу.

Прогноз пухлин, розташованих медіально, гірше, ніж розташованих латерально.

Первинною метою локально-регіонарної терапії є виняток розвитку в даній області. Це особливо важливо тому, що покращує подальші життєві перспективи і якість життя хворого, оскільки будь-який місцевий рецидив негативно впливає на самопочуття. У разі первинних операцій зі збереженням молочної залози рецидив означає остаточну втрату молочної залози і перешкоджає реконструкції або відстрочує її.

З робіт Donegan і J. Spratt (1976, 1984) випливає, що збереження або видалення грудних м`язів на виживаність хворих не впливає.

Повне видалення молочної залози - мастектомія - в даний час практично є стандартною, повсякденному операцією в разі будь-якої нефіксованим пухлини, якщо її можна відповідним чином видалити в межах здорових тканин. Місцеві рецидиви в залежності від величини і агресивності пухлини, а також від ступеня радикальності операції зустрічаються в 10-20% випадків. Частоту таких рецидивів збільшує те, що в надії на кращий прогноз у багатьох місцях не проводять післяопераційного опромінення, особливо, якщо планують відновну операцію. У той же час більш агресивне допоміжне (ад`ювантне) лікування має всі права на існування. Післяопераційне опромінення тим більше показано, ніж менш радикальна операція і чим більше і агресивніше пухлина. Технічно тотальна вилучення молочної залози по рівнем радикальності втручання може бути досить різним. У будь-якому випадку шкірний розріз потрібно проводити, відступивши принаймні на 3 см від країв пухлини.

Концепція тотального видалення молочної залози заснована на тому факті, що в багатьох випадках пухлина є багатоджерельної і що поряд з первинною пухлиною в інших квадрантах органу часті мікрометастази (до 50% випадків). На думку Veronesi (1977), при маленьких пухлинах (Tj) латеральної локалізації резекція квадранта з післяопераційним опроміненням може бути не менш ефективною, ніж більш радикальні втручання. Видалення пухлини з післяопераційним опроміненням дає хороший косметичний результат, але широке поширення цього методу в даний час ще не обґрунтоване через відсутність необхідної кількості проспективних досліджень.

При пухлинах першої стадії результати виживаності в лікувалися і нелікованих випадках в цілому збігаються. Співвідношення місцевих рецидивів в лікувалися і нелікованих випадках становить 2: 1,5%. З точки зору санації пахвовій западини хірургічний і радіологічний методи приблизно рівноцінні. Однак гістологічний аналіз хірургічно видалених лімфатичних вузлів дає найбільшу кількість найточнішою інформацією щодо прогнозу, який надійний тільки в тому випадку, якщо було досліджено не менше 10 лімфатичних вузлів. Дуже важливо, щоб очищення пахвовій западини була ретельної і точної незалежно від того, який метод лікування первинної пухлини застосовується. При хірургічної санації пахвовій западини немає необхідності у видаленні грудних м`язів-при збереженні м`язів менше випадків набряклості верхньої кінцівки внаслідок операції.

Корнель Даубнер

Сучасний підхід до хірургічного лікування раку молочної залози

Поділитися в соц мережах: