Хірургічне лікування раку молочної залози

План лікування складають з урахуванням стадії пухлинного процесу, морфологічної структури пухлини, віку хворої, супутніх захворювань, загального стану пацієнтки.

Застосовують наступні методи лікування: хірургічний, комбінований (поєднання операції з променевою або лікарською терапією) і комплексний (поєднання операції з променевою, лікарською і гормонотерапією). 

Хірургічний метод лікування домінує. Залежно від обсягу видаляються тканин розрізняють наступні варіанти операцій.

1. Радикальна мастектомія по Холстеду - видалення ураженої молочної залози разом з великою і малою грудними м`язами і їх фасції, підключичної, пахвовій і подлопаточной жирової клітковиною з лімфатичними вузлами (рис. 1). Показанням до виконання мастектомії по Холстеду в недавні часи був рак молочної залози всіх стадій, але в останні роки до неї вдаються тільки при пухлинної інфільтрації великого грудного м`яза.

2. Розширена пахвово-грудинная радикальна мастектомія передбачає ОДНОБЛОКОВОМУ видалення молочної залози з грудними м`язами або без них, підключичної-подлопаточной і пахвовій жирової клітковиною, а також з парастернального лімфатичними вузлами і внутрішніми грудними судинами, для видалення яких резецируют два-три реберних хряща по парастернальной лінії. Показанням до розширеної мастектомії є рак, розташований у внутрішніх і центральному відділах молочної залози при I, II А, IIВ стадіях. Виявлення під час мастектомії множинних пахвових метастазів робить висічення парастернальних лімфатичних вузлів недоцільним, так як це не впливає на прогноз захворювання. В даний час розроблена значно менш травматична методика відеоторакоскопічних парастернальной лімфаденектоміі.

3. надрадикальних розширена мастектомія передбачає видалення не тільки парастернального колектора, а й лімфатичних вузлів і клітковини надключичной області та переднього середостіння. Дана операція не підвищує виживаність хворих і залишена усіма хірургами.

4. Модифікована радикальна мастектомія по Пейті-Дайсон (рис. 2) відрізняється від мастектомії Холстеда збереженням великого грудного м`яза або обох грудних м`язів. Обгрунтуванням для залишення грудних м`язів з`явилася рідкість спостережень проростання їх пухлиною. При залишенні м`язів мастектомія протікає менш травматично і з меншою крововтратою, післяопераційна рана краще загоюється. Збереження м`язів призводить до кращого косметичного результату і не відбивається на функції верхньої кінцівки. Тому такі операції отримали назву функціональнощадящіх. Показаннями для них є не тільки початкові, а й местнораспространённие стадії захворювання за умови відсутності інфільтрації пухлиною грудних м`язів.

5. Мастектомія з пахвовій лімфаденектоміей може бути як радикальним, так і паліативним оперативним втручанням. Показанням до такої операції є початкові (I-IIA) стадії захворювання при локалізації пухлини в зовнішніх квадрантах молочної залози у літніх ослаблених хворих з важкими супутніми захворюваннями.

6. Проста мастектомія - видалення молочної залози з фасцією великого грудного м`яза з онкологічних позицій не може бути віднесена до радикального онкологічному втручанню. Показаннями до такої операції є розпадається пухлина, похилий вік хворого, важкі супутні захворювання.

7. Секторальна резекція молочної залози як самостійний метод лікування при раку молочної залози не має обґрунтування до виконання. Вона можлива при одиночних осередках неінвазивного (in situ) раку.

До останнього часу онкологи, які займаються проблемою лікування раку молочної залози, звертали увагу тільки на показники 5- і 10-річної виживаності. Мало хто звертав увагу на те, що для більшості хворих лікування від раку досягається шляхом виконання калічать операцій, якими є мастектомії Холстеда і (меншою мірою) Пейті-Дайсона.

Подібні операції мають істотний недолік - втрату молочної залози, яка у багатьох, особливо молодих жінок, призводить до важкої психологічної травми, нерідко згубно впливаючи на всю її подальше життя. Цей фактор став одним з основних мотивів до розробки нових підходів до лікування раку молочної залози, пов`язаних зі зменшенням обсягу оперативного втручання на молочній залозі, розробці органозберігаючих операцій - радикальної резекції молочної залози - в плані комбінованого або комплексного лікування.

Операція полягає у видаленні сектора тканини молочної залози з пухлиною, відступивши від її країв не менше ніж на 3 см, в єдиному блоці з жировою клітковиною пахвовій, подлопаточной і підключичної областей з лімфатичними вузлами. При цих операціях, виходячи з естетичної доцільності, необхідно збереження не менше двох третин обсягу залози. Для виконання подібних операцій важливо дотримуватися критеріїв відбору хворих. Основними критеріями є: I і II А стадії захворювання, розмір пухлини не більше 3 см в найбільшому вимірі, повільний темп і моноцентричність характер росту пухлини, а також бажання хворої зберегти молочну залозу. Дотримання цих критеріїв обмежує широке застосування таких операцій.

Прагнення одномоментно з виконанням радикального онкологічного втручання при раку молочної залози домогтися відновлення форми та об`єму органу є перспективним напрямком модифікації онкологічних операцій. Тому досягнення пластичної хірургії в реконструкції молочний залоз стали надзвичайно актуальними. Реконструкція молочної залози може бути проведена як одномоментно з радикальною операцією на залозі, так і в відстроченому варіанті. Одномоментна реконструкція хоча і збільшує тяжкість і тривалість оперативного втручання, в той же час не ставить під хвору «психологічному колапсу», пов`язаному з втратою молочної залози.

Сучасні методики реконструкції молочної залози після мастектомії стикаються зі складним завданням формування заново форми та об`єму залози, створення сосково-ареолярного комплексу. Тому розроблені радикальні оперативні втручання на молочній залозі, альтернативні мастектомії, які виконуються з одномоментною реконструкцією залози.

1. Субтотальная радикальна резекція молочної залози, при якій видаляють від 75 до 90% тканини молочної залози з пухлиною разом з жировою клітковиною і лімфатичними вузлами пахвовій, подлопаточной, підключичної областей, зі збереженням обох грудних м`язів, сосково-ареолярного комплексу, субмаммарний складки і частини молочної залози.

2. Підшкірна радикальна мастектомія з видаленням сосково-ареолярного комплексу або без нього - проводять видалення всієї залозистої тканини молочної залози в єдиному блоці з жировою клітковиною і лімфатичними вузлами пахвовій, подлопаточной, підключичної областей.

Виникає дефект молочної залози відновлюють шкірно м`язовим або м`язовим клаптями найширшої м`язи спини, шкірно-жировими клаптями на прямому м`язі живота, ендопротезами або поєднанням їх з аутотрансплантатами (рис. 3). Можливість виконання реконструктивних операцій з хорошими результатами не тільки сприяє популяризації їх серед хірургів і пацієнток, а й стимулює вдосконалення методик реконструктивно-пластичної хірургії.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: