Інші показання до підшкірної мастектомії

На підставі думки різних авторів - Haagensen (1956), Freeman (1962, 1969), Newman (1963, 1966), Fredericks (1966), Letterman і Schurfer (1967), McDivitt і співр. (1969), Snyderman і Starzynski (1969), Farrow (1970), Pennisi і Capozzi (1975), а також Bohmert (1984) - показання до проведення підшкірної мастектомії можуть бути узагальнені в наступному. 

а) Злоякісні утворення в здорової молочній залозі виникають в 4 рази рідше, ніж в залозі, схильною до хронічних захворювань (Lewis, jr., 1971), причому фіброкістозний зміни слід вважати передракових станом (Warren, 1940 і Copeland, 1967). Urban (1967) вважає, що до раку привертає не всяке фіброкістозний захворювання, а лише атипова гіперплазія лобулярного або проточкового типу. 

Якщо мікроскопічне дослідження виявляє наявність внутріпроточковой гіперплазії, папилломатоза або склерозуючого аденита, ймовірність виникнення раку досить велика (Bader і співр., 1970 Pennisi і співр., 1971). У таких жінок, згідно Davis і співр. (1964), ймовірність виникнення раку в 3-4 рази більше, ніж зазвичай. Інші автори вважають, що небезпека раку в 4-7 разів вище. 

б) При сучасному стані знань про зміни залоз найважливішим показанням до проведення підшкірної мастектомії є передрак. До передракових станів відноситься пролиферативная мастопатія і її атипові форми. Слід підкреслити, що здатність цих станів до злоякісного переродження до кінця ще не вивчена. Саме тому альтернативою підшкірної мастектомії при них є систематичний контроль і вичікування. Слід враховувати й інші фактори ризику, як сімейна схильність, а також факт виникнення мастопатії в залишилася молочній залозі після видалення другої залози з приводу раку. 

в) Що стосується преинвазивного раку, то класичним показанням для проведення підшкірної мастектомії служить лобулярний внутрішньоепітеліальний рак. Це пояснюється частою многоочаговостью і встречаемостью захворювання з обох сторін. Такий вид преинвазивного раку злокачественно перероджується в 20-30% випадків.

У разі многоочаговостью безперечно показана підшкірна мастектомія, в той час як у випадку виникнення єдиного вогнища переважно проводити широке висічення пухлини, її гістологічне дослідження, а потім вичікувати при систематичному строгому контролі. У той же час є і прихильники більш радикальних втручань, які рекомендують просту або модифіковану радикальну мастектомію з подальшою реконструкцією. 

При внутрішньопротокова преинвазивного раку зазвичай проводять модифіковану радикальну мастектомію. Підшкірну мастектомію деякі автори вважають придатною лише у виняткових випадках, коли пухлина невелика і розташовується периферически. Але і в таких випадках підкреслюється необхідність видалення пахвових лімфатичних залоз, Цю необхідність пояснюють тим, що навіть найбільш ретельними гістологічними аналізами неможливо довести неінвазивний характер захворювання. Відомо, що в 3-5% випадків в пахвових лімфатичних вузлах вже є метастаз. 

г) Важливим показанням до виконання підшкірної мастектомії є внутрішньопротоковий папилломатоз з атипові проявами, в той час як папилломатоз без атипії, що має сам по собі 6% ризик дегенеративного переродження, служить показанням до цього втручання тільки в разі одночасної наявності та інших факторів ризику.

Велика ймовірність того, що склерозуючий аденоз, лобулярная неоплазма - преінвазивного рак, внутрішньопротокова гіперплазія і папіломатоз зазвичай поєднуються з раком, на що вказували Shorey (1971), Haagensen і співр. (1972) і Pennisi (1976). 

д) Рак однієї молочної залози і одночасно вузли або підозрілий результат мамографії другий молочної залози.

е) Виявлення мікрокістозна змін біопсією. Мікрокістозна зміни значно частіше переходять в рак, ніж макрокістозние або мастодиния (Copeland, 1963). 

ж) Мастопатія (згідно Prechtel, в стадії IIIº-, індекс малігнізації становить 3,2%, а в стадії II - 1,7%). 

з) Важкий кістозний дегенеративний процес з повторними біопсії або без них. 

і) Рідкісним показанням до підшкірної мастектомії служить сильна мастодиния з ущільненням молочної залози (відзначають періодично або тільки під час менструації).

к) Подальшим, але ні в якому разі не абсолютним показанням є молочна залоза, що важко піддається як рентгенологічного, так і клінічного контролю, коли фізичними діагностичними засобами вже неможливо рано діагностувати виникнення раку. В основному це буває при рецидивуючій фіброкистозною мастопатії з сильним рубцеванием після ряду повторних пробних біопсій. 

л) Вузли в обох молочних залозах і підозрілий результат мамографії.

м) Множинні вузли в період менопаузи.

н) Різні форми хронічних маститів.

о) Дефекти або рубці паренхіми внаслідок інфекційного процесу або травми, іноді в результаті біопсії.

п) Фіброзні захворювання молочної залози.

р) Вузли в молочній залозі при позитивному сімейному анамнезі.

с) При генетичної обтяженість фактор ризику значний, особливо, якщо мати або сестра хворий в молодому віці мали рак молочної залози.

т) Великі доброякісні пухлини.

у) Іноді показаннями до підшкірної мастектомії служать і такі доброякісні зміни, як фіброаденома.

ф) Передракові зміни: листоподібна цістосаркома.

х) При неясною узловатости і сильною канцерофобии слід також ретельно зважувати показання до операції.

ц) Часто показанням до втручання служить одночасне наявність кількох із зазначених факторів. У таких випадках альтернативою завжди є проста мастектомія з реконструкцією, а також вичікування при строгому контролі.

ч) Підшкірна мастектомія була запропонована і як метод оперативного лікування ювенільної гіпертрофії, так як було встановлено, що після простий редукції зростання знову триває (Wilkins, 1965). Hollingsworth і Archer (1973), а також Cardoso de Castro (1977) виконали по одній повторної операції попередньо значно зменшеною, але знову збільшилася молочної залози. Furnas (1982) в чотирьох випадках з допомогою підшкірної мастектомії припинив нестримне зростання молочної залози, не раз оперативно зменшеною в обсязі.

Показання до проведення операції залежать від цілого ряду чинників, які в кожному окремому випадку повинні піддаватися індивідуальній оцінці. Поряд з результатами гістологічного діагнозу важливу роль відіграє вік хворий, особливо її особистості, психічна конституція. У більш літніх і психічно менш диференційованих жінок може виявитися більш придатною проста мастектомія з реконструкцією молочної залози, так як при цьому менше ускладнень і час одужання коротше. У молодих жінок швидше ефективна підшкірна мастектомія, але попередньо слід повідомити хворий про переваги, недоліки та можливості обох методів.

Противники підшкірної мастектомії оскаржують обґрунтованість певних груп показань. Так, Goldman і Goldwyn (1973) вважають субкутанную мастектомію необґрунтованою в разі раннього раку і фіброкистозною хвороби, a Peacock, jr. (1975) - при епітеліальної гіперплазії великих проток, при кровотечі з соска і інтралобулярних раку.

Snyderman (1976) канцерофобія не вважає показанням для підшкірної мастектомії. У таких випадках найкращий захист від раку представляє самоконтроль, систематичне спостереження онколога, мамографія (ксеро- і термографія). Snyderman категорично виступає і проти частих операційних біопсій, бо вважає, що голкові біопсією можна досягти такого ж діагностичного результату, як і відкритої операційної.

Золтан Я.

Реконструкція жіночої молочної залози

Поділитися в соц мережах: