Техніка проведення підшкірної мастектомії

З огляду на профілактичну мету підшкірної мастектомії, багато хірургів (Ingleby і Gershon-Cohen, 1960 Griffith, 1967) вважають обов`язковою перед операцією мамографію, а в ході операції негайне гістологічне дослідження заморожених зрізів з віддаленого матеріалу. Якщо це дослідження виявляє ознаки злоякісного переродження, необхідно провести радикальну мастектомію, про що хвору слід попередити ще до початку втручання.

Підшкірну мастектомію потрібно виконувати з широкого доступу, за умови бездоганної видимості, залишаючи якомога менше залізистої тканини, не звертаючи уваги на косметичний результат. «По праву заслуговують критики ті (наприклад, Weiner і Volk, 1973), хто стверджують, що з метою досягнення кращого косметичного ефекту слід залишати товстіший шар залозистої тканини», - пише Snyderman (1976).

Уже розріз повинен забезпечувати хороший доступ. Найбільш поширеним є розріз по інфрамаммарной складці, який, як вказують Goldman і Goldwyn (1973), був запропонований в 1882 році Thomas (рис. 1).

Довжина розрізу залежить від розмірів молочної залози, т. Е. Свідомо не можна встановити цю довжину, як це роблять Bruck і Sch rer-Waldheim (1962), які вказують, що при проведенні мастектомії виконують розріз довжиною в 6 см.

У спеціальній літературі є вказівки на ряд недоліків інфрамаммарной доступу:

а) доступ недостатньо широкий, що знижує радикальність резекціі-

б) якщо проводиться досить радикальне видалення залози, то кровопостачання верхнього шкірного клаптя, а значить, і всієї шкіри молочної залози піддається небезпеки-

в) доступ (розріз) дозволяє проводити тільки одношарове закриття рани, що збільшує небезпеку виштовхування імплантату на поверхню-

г) виснажена покривна шкіра з обмеженим кровопостачанням сприяє збільшенню частоти освіти капсули.

Щоб уникнути всіх цих недоліків замість інфрамаммарной доступу багато хірурги рекомендують інші розрізи.

Horton і співр. (1974) рекомендують проводити поперечний розріз на висоті соска, обходячи ареолу знизу. Такий розріз дозволяє здійснювати двосторонній доступ (рис. 2).

Крім збереження соска, подальшим перевагою цього розрізу є те, що він надає широкої доступ, полегшує виділення грудного м`яза і виготовлення під нею сумки для протеза, а також дозволяє двошарове закриття рани. Автори в 30 випадках застосували цей розріз з відмінним результатом: контроль через п`ять років показав, що не постраждав жоден протез.

Corso і ZuBiri (1975) також застосовують «роздвоюється» розріз, але не поперечний, а косою, проводячи його зверху зсередини донизу і назовні так, щоб сосок залишався пов`язаним зі шкірою верхньої частини молочної залози (рис. 3). При відвислий молочній залозі великих розмірів цей розріз видозмінюють так, щоб він обходив сосок і ареолу зверху, т. Е. Щоб сосок залишався пов`язаним зі шкірою нижній частині залози, при цьому з верхньої частини можна резецировать потрібну кількість шкіри.

Hartley, jr. і співр. (1975) проводять розріз з верхнього квадранта залози донизу і назовні, під ареолой: розріз над нею, паралельний вищеописаного, проникає тільки на глибину епітеліального шару. Епітелій між двома розрізами видаляється до краю ареоли, отже, сосок залишається в блоці з клаптем з підшкірної і жирової клітковини на латеральної живильної ніжці (рис. 4). Цей клапоть відвертають назовні, видаляють тіло молочної залози, після чого сосок пришивають до окістя ребра.

Wheeler і Masters (1980), а також Str mbeck (1982) здійснюють доступ з латерального S-образного розрізу, який починається над ареолой, а потім згинається донизу і назовні (рис. 5).

Baroudi і співр. (1978), а також Frey і співр. (1982) проводять Т-подібний розріз, здійснюючи доступ, нагадує такий при редукционной маммопластике (рис. 6).

Технікою видалення тіла молочної залози займалися багато авторів: Rice і Strickler (1951), Freeman (1962, 1967, 1969), Pangman (1965), Kelly, jr. і співр. (1966), James (1968), Letterman і Schurter (1968), Snyderman і Starzynski (1969), Bader і співр. (1970), Taylor (1970).

Препаровку більшість хірургів починає на нижній поверхні молочної залози. Перш за все широко отпрепаровивают кругом нижній край залози, потім просуваються по задній поверхні в краніальному напрямку, потім, досягнувши верхнього краю залози, повертають і продовжують препаровку на передній її поверхні в каудальному напрямку (рис. 7).

Відповідно до думки більшості хірургів (Lalardrie і Morel-Fatio, 1971), препаровка повинна проводитися гостро з метою забезпечення надійного кровопостачання шкіри, а також розпізнавання і ізоляції куперових зв`язок (рис. 8).

Meyer і Kesselring (1980), а також N. Georgiade і співр. (1982) використовують при препаровке лупу і освітлення з волоконно-оптичним ретрактором.

Препаровка повинна проводитися надзвичайно ретельно по окремим тяжам (Куперові зв`язки), так як залозисте речовина супроводжує ці йдуть углиб тяжі фасції.

Bader і співр. (1970), а також Corso і ZuBiri вдаються до більш радикального методу: видаляють залозу разом з грудною фасцією. N. Georgiade і співр. (1982) звертають увагу на необхідність ретельного видалення аксиллярной частини залози (відросток Спенсера, рис. 9).

На передній поверхні, просуваючись в сторону соска, слід виділити ділянки залозистого речовини, що приросли до підшкірній клітковині між Куперові зв`язки, а потім видалити їх. Тут препаровка повинна бути особливо ретельною, щоб вдалося повністю видалити залозисте речовина, але в той же час не дуже истончить шкіру, так як при цьому можна порушити її кровопостачання. Щоб уникнути некрозу в разі збереження соска деякі хірурги залишають під ареолой тонкі кружальця залозистого речовини. Наприклад, N. Georgiade і співр. (1982) залишають гурток товщиною в 0,5 см.

Regnault і співр. (1971), виходячи з того міркування, що молочна залоза розвивається з инвагинации шкіри соска і залишається в тісному зв`язку з підшкірної клітковиною соска, на ділянці соска і ареоли сильно стоншується шкіру, вилущівая і середину соска так, що на ньому виникає отвір, яке легко вшити.

Bohmert в 1986 році повідомив про результати описаної їм в 1974 році «розширеної підшкірної мастектомії», яку в період з 1983 по 1986 рік він застосував у 253 випадках. Доступ здійснюється з субмаммарний розрізу, що дозволяє повністю видалити залозу, цей розріз може мати протяжність від окологрудіннойлінії аж до середньої пахвовій лінії. Препаровка починається .на передньої поверхні молочної залози і проводиться в напрямку догори до ключиці, в середині - до окологрудіннойлінії, а збоку захоплює пахву. Хороший доступ дозволяє легко розпізнати відростки залози. На ділянці ареоли препаровка вглиб ведеться до коріуму, оголюються і виводять залізисті протоки соска. У пахвовій западині відростки залози видаляються разом з лімфатичними вузлами, заліза ж біля основи видаляється разом з грудною фасцією.

Під рубцями після пробних ексцизія окремі хірурги також залишають тонкий кружок залозистого речовини. Інші рекомендують видалити рубці або зробити переміщення лінії швів за допомогою 2-пластики. У 1967 р під соском зшивають нижню поверхню рани шкіри залози з метою її посилення, те ж саме роблять вони і з истончен ділянками під старими рубцями (рис. 10).

Всі хірурги підкреслюють важливість повного і дуже обережного знекровлення без безлічі лігатур і припікання, а також ретельного промивання порожнини фізіологічним розчином з антибіотиками, з обов`язковим дренуванням.

Золтан Я.

Реконструкція жіночої молочної залози

Поділитися в соц мережах: