Негайна реконструкція за допомогою методів місцевої пластики

У пластичної хірургії добре відомий той факт, що при заміщенні дефектів тканин оптимальний результат як з клінічної, так і з біологічної точки зору дає аутотрансплантация. Методи аутопластики, природно, різні, з них хірург завжди повинен вибрати той, який забезпечує найкращий результат як з точки зору відновлення функції, так і косметичної точки зору. Якщо є кілька можливостей для досягнення цієї мети, то слід вдатися до того методу, який дозволяє досягти її в найбільш короткий термін і при найменшому числі операцій.

На початковому етапі історії реконструкції молочної залози, як правило, прагнули відшкодувати обсяг шляхом вільної пересадки жирової тканини. Однак незабаром з`ясувалося, що це супроводжується безліччю ускладнень, результат же втручання ненадійний. Бачачи це, хірурги-пластики прагнули застосувати такий метод операції, який був би більш надійним, навіть при всьому ньому складності. Для заміщення об`єму стали застосовувати залишилися після видалення тіла залози тканини: клапті з дерми і жирової тканини, сформовані після деепітелізації придатного для використання надлишку шкіри, які пошарово складали і поміщали під покривну шкіру.

Ці методи були технічно складними, що отримується в результаті їх застосування форма залози часто була далеко не бездоганною, тому зрозумілий той високий ентузіазм, з яким була зустрінута поширення пластмас, в першу чергу відкриття силіконових матеріалів та їх застосування в клінічній практиці. Однак протягом порівняно короткого часу з`ясувалося, що і ці матеріали далеко не повністю виправдовують покладені на них надії, головним чином через найбільш часто виникає ускладнення - капсулярною контрактури.

Ця обставина знову звернуло увагу хірургів на аутотрансплантацию, все більше хірургів прагнуло застосовувати методи аутопластики, використовуючи наявні в розпорядженні тканини. В цьому відношенні нові завоювання пластичної хірургії - острівкові клапті, шкірно-м`язові клапті і, нарешті, вільна пересадка тканин з накладанням микроваскулярного анастомозу - збагатили арсенал методів пластичної хірургії, надавши можливість для широкого вибору.

Всі методи негайної реконструкції за допомогою місцевої пластики по суті засновані на використанні залишків шкіри та жирової тканини для заповнення порожнини, що виникла після видалення тіла молочної залози, а також для відновлення форми молочної залози. За рідкісним винятком всі ці методи, як правило, поєднуються з вільною пересадкою соска і ареоли.

Відповідно до думки ряду авторів, перше повідомлення про реконструкцію молочної залози за допомогою місцевої пластики було опубліковано Dar ligues в 1928 році. Однак в спеціальній літературі пріоритет цього методу пов`язують з ім`ям Lexer, який в 1931 році після видалення тіла молочної залози з торакомаммарного доступу, відповідно до власного опису, мобілізував пахвову жирову тканину в формі клаптів на живильної ніжці і шляхом обертання перемістив їх під шкіру для заповнення утворилася порожнини .

Згідно P skovd (1967), в 1931 році операція з негайної реконструкції молочної залози була проведена Burian, причому таким методом, який в 1953 році описав Longacre (рис. 1).

У 1950 році Maliniac описав новий метод, який незабаром знайшов широке поширення і який застосовують і до цього дня (рис. 2). Операція складається з наступних етапів:

1. Формування трансплантата сосок - ареола. Ареола січуть по колу діаметром 4 см (зазвичай розріз проходить всередині її межі), в формі клаптя на всю товщу подпрепаровивается, під соском залишається приблизно півсантиметра тканин. Більше цієї кількості залишати не можна, так як виникає некроз. Іншу частину ареоли подпрепаровивают цим же способом і зберігають в холодільніке- пізніше при необхідності її можна використовувати для заміщення некротизованих і відторгнутих ділянок. Відповідно до вказівки автора, цей запасних трансплантат придатний до використання протягом 12 днів.

2. Видалення епідермісу з нижньої поверхні молочної залози. Дерматомом видаляють епідерміс з піднятою у соска і натягнутої шкіри двох нижніх квадрантів молочної залози.

3. На шкірі передньої поверхні молочної залози проводиться кругової увігнутий донизу розріз, що досягає верхнього краю ареоли, приблизно до кордону деепітелізації. На деепітелізірованном ділянці в складці під молочною залозою розріз проводиться тільки на глибину дерми, щоб ніжка з жирової тканини зберігала зв`язок і забезпечувала харчування клаптя з дерми і жирової тканини. Після цього як нижній, так і верхній клапті ретельно отпрепаровивают від тіла залози, яка видаляється.

4. Нижній клапоть з дерми і жирової тканини надсекают у його латерального кінця, щоб клапоть не був занадто широким, і складають його в кілька шарів. Кінець складеного клаптя під невеликим натягом пришивають до грудної фасції. Потім у хворої, яка знаходиться в напівсидячому положенні, формують опуклість молочної залози. Посередині з верхньої частини шкіри молочної залози вирізують надлишок в формі трикутника, а решту шкіру вузловими швами зшивають в середині з самою собою, а каудально - з каудальним краєм рани по лінії розрізу, проведеного в складці під молочною залозою.

5. Пересадка трансплантата сосок - ареола. Після закриття шкірної рани на вершині сформованої опуклості молочної залози на круглому ділянці видаляють епідерміс, туди пересаджують трансплантат і пришивають до основи вузловими швами нейлонової ниткою №4 / 0. Накладається давить за допомогою ниток швів. Ця пов`язка вимагає спеціального догляду, відмінного від пов`язок на інших лініях швів, так як по решті лініях шви знімаються раніше. Давить за допомогою ниток швів залишається на 10 днів.

Про сприятливому досвіді застосування методу Maliniac повідомили Marino (1952), Sch nbauer і Winkler (1953), а також Letterman і Schurter (1955). Останні автори модифікували цей метод.

Longacre в 1953 році опублікував повідомлення про розроблений власному методі, який в основному відповідає методу Maliniac, з тією лише різницею, що нижній клапоть з дерми і жирової тканини він ділить посередині на дві частини, які таким чином легше використовувати для формування опуклості залози, так як вони мають широку основу і володіють хорошим кровопостачанням (рис. 3). Крім того деепітелізуется і на шкірі верхньої половини молочної залози така ділянка, який необхідний для посилення опуклості залози і без якого ще можна обійтися при реконструкції шкірного покриву. Таким шляхом він використовує для реконструкції залози і клапті з дерми і жирової тканини на краніальної живильної ніжці. (Longacre в 1955 році використав цей метод для збільшення гипоплазирована молочної залози.).

Метод Longacre пізніше використовували з хорошими результатами багато хірургів (Stephenson і Mosely, 1956- Gelbke, 1963- O`Connor, 1964- Zbylski і Parsons, 1966).

Bruck і Sch rer-Waldheim (1962) повідомляють, що в 1953 році Sch nbauer і Winkler описали операцію, при якій після видалення тіла залози для реконструкції форми молочної залози використовували залишилася жирову тканину.

У 1978 році D`Assumpca кілька модифікував метод Longacre: він зберігає в формі клаптя з дерми і жирової тканини на краніальної живильної ніжці майже всю шкіру молочної залози за винятком верхньої частини у формі XV, покликаної замінити покривну шкіру. Потім клапоть з метою реконструкції опуклості залози поміщається під покривну шкіру. Сосок і ареола переносяться у вигляді вільно пересаджуваної трансплантата (рис. 4).

У 1955 році автори описали метод негайної реконструкції шляхом місцевої пластики, який відрізняється від вищеописаних тим, що сосок переноситься не шляхом вільної пересадки, а зберігається в єдиному блоці з оточуючими його тканинами. Операція проводиться в такий спосіб.

Кілька каудальнее ареоли проводиться розріз приблизно по одній її чверті, потім з двох кінців цього розрізу до складки під молочною залозою в каудальному напрямку також проводиться розріз, який відмежовує ділянку в формі трапеції. Площа цієї ділянки залежить від величини молочної залози: на великій залозі він відносно менше, а на маленькій - більше. З цього відокремленого ділянки гострим скальпелем знімається епідерміс, потім розріз заглиблюється і викроюється клапоть з дерми і жирової тканини на каудальной живильної ніжці, який отпрепаровивают від лежачої під ним залозистої тканини.

Слідом за цим видаляється все тіло залози. Після ретельного гемостазу вищевказаний клапоть складають у формі конуса, збережена шкіра над ним зшивається. Якщо це необхідно в інтересах точного розташування соска, то розріз навколо ареоли продовжують по латеральної і верхньої частини останньої, ретельно зберігаючи її зв`язок з навколишніми тканинами в медіальному напрямку, що забезпечує хороше кровопостачання клаптя. В інтересах формування опуклості молочної залози надлишок шкіри видаляється горизонтальним У-подібним розрізом, причому так, щоб ніжка букви У була звернена до середньої лінії. Краї рани зшиваються підшкірними вузловими і шкірними швами нерассасивающіеся шовним матеріалом.

У 80-і роки реконструкція молочної залози шляхом застосування місцевої пластики отримала нового розмаху. Багато хірургів проаналізували сумний досвід застосування протезів і по можливості повернулися до методів реконструкції за рахунок місцевих тканин.

Toennissen і співр. (1982) повідомили і статистичні дані щодо того, як змінилася їхня точка зору і відповідно до цього і практика. Якщо в період з 1971 по 1977 рік вони в 30,1% випадків застосовували при реконструкції молочної залози протез, то в період з 1978 по 1980 рік протез имплантировался тільки 11,5% оперованих жінок (всього 12 з 104, в той час як в попередній період 44 з 146). Toennissen і співр. (1982) в основному проводять реконструкцію за методом Schrudde (1972). Якщо цього виявляється недостатньо, то вони деепітелізіруют всю шкіру молочної залози до складки під залозою. Якщо і цього мало, то і з ділянки нижче цієї складки викроюється серповидний клапоть, який також деепітелізіруется.

Якщо можна заздалегідь розрахувати, що реконструкцію шляхом місцевої пластики виконати не можна, то поступають таким чином: перед проведенням підшкірної мастектомії деепітелізіруют велику ділянку шкіри (перімаміллярно), який підводять під покривну шкіру і рану закривають, а через три місяці з пахвовій доступу імплантують протез.

Klingemann і співр. (1982) з 1977 по 1980 рік з метою реконструкції молочної залози імплантували протез в 143 випадках і відзначили таке високе число ускладнень, що при підшкірної мастектомії з реконструкцією стали використовувати протез тільки в тих випадках, коли немає ніякої іншої можливості заповнити обсяг молочної залози. Після підшкірної мастектомії вони використовують для реконструкції метод Str mbeck і Bohmert з клаптем з дерми і жирової тканини, називаючи його підшкірної редукционной мастектомію.

Золтан Я.

Реконструкція жіночої молочної залози

Поділитися в соц мережах: