Реконструкція молочної залози після підшкірної мастектомії

Реконструкція молочної залози після підшкірної мастектомії шляхом приміщення силіконового протеза може бути негайною, що проводиться в ході однієї і тієї ж операції, і відстроченої - проводиться через кілька місяців.

Оптимальною повинна б бути негайна реконструкція, оскільки позбавляє хвору від другої операції і викликаних потворністю болісних психічних розладів. Однак негайна реконструкція пов`язана з небезпекою: ускладнення можуть звести нанівець результати операції, через що багато хірургів вважають необхідною відстрочку реконструкції та приміщення протеза.

Найбільш важкими ускладненнями негайної реконструкції є стоншення шкіри або некроз соска і ареоли. Виникненню цих ускладнень сприяють інфекція, утворення гематоми або сірому і значний набряк тканин. Будь-яка імплантація супроводжується набряком, але розміри набряку залежать від поширеності препаровки, від ступеня травмованості тканин, від кількості елементів, що залишилися залозистої тканини, від ступеня пошкодження м`яза, від помилок при зупинці кровотечі і від інфекції. Чим сильніше набрякла припухлість, тим більше загроза ускладнень і тим небезпечніше вони (Freeman, 1967). Цікаво зауважити, що Bostwick (1983), а також Rees і співр. (1984) вважають, що куріння погіршує кровопостачання широко отпрепарованной шкіри і може викликати її некроз. Цей факт був встановлений ними на підставі клінічних спостережень і дослідів з дачею нікотину тваринам.

Grossman (1973) після негайних реконструкцій відзначав безуспішність втручання в 20%, a Regnault і співр. - В 50% всіх випадків. За даними Fredricks (1966), в 15% випадків відзначався некроз соска.

Найбільш частим ускладненням є відторгнення протеза, яке може виникнути в результаті некрозу ділянок шкіри і соска, освіти гематоми або сірому, пізньої інфекції, а також з-за натягу однорядного шва або розбіжності шва по лінії рубця від попередньої пробної ексцизію. Пізнім ускладненням вважається і зміщення протеза під тонкою шкірою з незначним шаром підшкірної клітковини, коли краю протеза стають пальпована, а шкіра над ним зморщується. Багато хірургів встановили, що після негайної реконструкції з імплантацією протеза частіше звичайного і в більш важкій формі виникає капсулярна контрактура.

Воuman (1974) оперував з негайною реконструкцією 20 жінок, у 16% їх виникли ускладнення. Gynning і співр. (1975) в 16 з 80 випадків відзначали відторгнення протеза- Woods і співр. (1976) у 29% з 62 оперованих жінок, Schlenker і співр. (1978) - в 28% випадків довелося через ускладнення видалити протез. Останній автор зауважує, що у всіх інших випадках розвинулася виражена капсулярна контрактура.

Redfern і Hoopes (1978) повідомили про найвищої частоті ускладнень, які вони відзначали на власному досвіді, а саме 59%. При цьому гематома була в 9% випадків, інфекція - в 14%, некроз шкіри і соска в 11%. У 82% всіх випадків, в яких протез був збережений, розвинулася капсулярна контрактура.

Cooper і співр. (1984) з-за великого числа ускладнень повністю відмовилися від підшкірної мастектомії і при відповідних показаннях проводять просту мастектомію.

Негайну реконструкцію можна проводити лише в тому випадку, якщо кровопостачання шкіри задовільний, кровотеча зупинена надійно, а сам дефект невеликий, т. Е. Не потрібно занадто великого протеза (Adamson і співр., 1965- Freeman, 1969- Guthrie, 1971- Rubin, 1976). Багато хірургів, в тому числі і Noone і співр. (1982) вважають за необхідне для полегшення прийняття рішення в ході операції провести дослідження життєздатності шкіри молочної залози за допомогою внутрішньовенних ін`єкцій флюоресцеіна.

B hmert (1982), а також Montandon і Egeli (1982) в будь-якому випадку негайно проводять реконструкцію з імплантацією протеза з силікону, незалежно від того, на молочній залозі яких розмірів була проведена підшкірна мастектомія, т. Е. Навіть в тих випадках, коли довелося видалити надлишок шкіри.

Jarrett і співр. (1978) вказують, що при негайної реконструкції число ускладнень значно скорочується, якщо протез поміщають під грудну і сходову м`язи. Це твердження автори в 1982 році підкріпили досвідом 76 успішних втручань. У той же час Dalton і співр. (1978) при використанні тієї ж техніки спостерігали ускладнення в 16% випадків. І якщо попередні автори відзначали Капсулярна контрактуру тільки у 10% оперованих, то вони - у 34%. Wheeler і Masters (1980) провели негайну реконструкцію з приміщенням протеза під грудний м`яз у 30 жінок і були задоволені отриманими результатами.

Через часті ускладнень багато хірурги проводять реконструкцію через три-шість місяців після мастектомії (Gerow і співр., 1967- Letterman і Sch rfer, 1967- Dempsey і Lotham, 1968 Freeman, 1969- Ashley, 1970 Regnault і співр., 1971 - Grossman, 1973- Horton і співр., 1974- Snyderman, 1974- Goldman і Goldwyn, 1973, 1978- Rubin, 1976- Hagerty і Melver, 1978). Lalardrie і Morel-Fatio (1971) вважають, що відкладати реконструкцію слід лише в тих випадках, якщо занадто великий надлишок шкіри, виникає підозра на інфекцію, злоякісне переродження або сумнівно кровопостачання покривної шкіри.

Mladick (1978) у всіх випадках відкладає реконструкцію до отримання результатів необхідних гістологічних досліджень, так як вважає, що аналіз заморожених зрізів далеко не надійний, на що вказують і Pennisi і співр. (1977), які виявили при підшкірної мастектомії прихований рак в 6,1% випадків.

Str mbeck (1982) з психологічних міркувань вважає більш доцільним вставляти протез в ході другої операції. Прооперовані жінки не здатні реально оцінити свій стан і зазвичай незадоволені результатом реконструкції, так як думали, що нова груди буде гарніше, ніж була стара. Двухмоментное операція змушує їх переконатися в тому, що виродків операція була проведена в інтересах охорони їхнього здоров`я або навіть порятунку життя, після чого пацієнтки набагато краще цінують і результат реконструкції.

Однак залишається фактом, що препаровка і при відстроченої реконструкції не легше і що на шкірі також можуть виникнути некротичні ділянки. Протягом часу очікування реконструкції спостерігалися небажана пігментація, порушення чутливості соска і шкіри зовнішнього нижнього квадранта залози (Freeman, 1967).

Такі пов`язані з протезом ускладнення, як зміщення, деформація, сильне сморщивание в результаті утворення капсули відзначаються і при відстроченої реконструкції. Slade (1984) ставить під сумнів опубліковані статистичні дані, так як його власна практика показує, що питання про утворення капсулярною контрактури може бути остаточно вирішене не раніше, ніж через 18 місяців після втручання. Через такий час спостереження він зазначив освіту значною капсулярною контрактури у 74% оперованих їм хворих, причому в наступному розподілі: при приміщенні протеза під шкіру частота контрактури становила 100%, а при його імплантації під грудний м`яз - тільки ок. 50%. Slade на основі власного досвіду повністю відмовився від проведення підшкірної мастектомії, замість неї він проводить просту мастектомію з відстроченою реконструкцією.

Freeman (1969), Lalardrie і Morel-Fatio (1971), а також Regnault і співр. (1971) у разі відстрочення імплантації протеза в кінці підшкірної мастектомії поміщають на підставу тефлонову пластинку, діаметр якої відповідає діаметру планованого протеза, так як пізніше це полегшує препаровку. Відсисаючий дренаж вони застосовують і в цих випадках.

Так само поводиться і Taylor (1967), якщо молочна залоза великих розмірів і операцію доводиться проводити двухмоментно. Спочатку він проводить підшкірну мастектомію, видаляє надлишок шкіри і на підставу поміщає пластинку з сіластіка, а під час другої операції видаляє цю платівку і на її місце поміщає протез.

Через відсутність в спеціальній літературі єдиної точки зору на дане питання можна зробити лише наступний висновок: після видалення залози на підставі оцінки конкретних обставин, спираючись на свої знання і досвід, хірурга самому доводиться вирішувати, чи проводити реконструкцію негайно або відстрочити її.

Золтан Я.

Реконструкція жіночої молочної залози

Поділитися в соц мережах: