Онкологія-

Малигін С.Є., Малигін Е.Н., Сидоров С.В., Кондрашов В.В

Російський онкологічний науковий центр ім. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

джерело RosOncoWeb.Ru

Рак молочної залози в даний час є найбільш часто встречающімсязлокачественним новоутворенням серед жінок, з щорічно увелічівающімісяпоказателямі захворюваності [1]. Незважаючи на велику популярностьорганосохраняющего лікування, його застосування обмежене ранніми стадіямірака молочної залози з пухлиною не більше 3 см, відсутністю клініческіпозітівних пахвових лімфовузлів, розміром молочної залози, локалізаціейопухолі і рядом інших причин [2]. Також має місце увеліченіечісла місцевих рецидивів і нерідко незадовільні естетіческіерезультати [3]. Також частота застосування органосохраняющего леченіязавісіт від якості діагностики ранніх стадій захворювання в конкретноммедіцінском установі. Тому основним типом радикального вмешательствапрі раку молочної залози як і раніше є модифікована радікальнаямастектомія в модифікації Маддена і велика кількість хворих, які перенесли це оперативне мешательство, відчувають значітельниепсіхологіческіе труднощі, пов`язані з втратою молочної залози [4].

Одним з основних методів реабілітації цієї категорії хворих, особливо молодого віку, є реконструкція молочної желези.В минулому, хірурги часто намагалися відстрочити реконструкцію так, щоб результати реконструкції порівнювалися з "порожній"грудної стінкою після мастектомії. Багато жінок вважають етосвідетельством недостатніх зусиль в процесі псіхологіческойреабілітаціі після видалення молочної залози [5, 6]. У сравнітельномісследованіі 83 жінок, яким була виконана реконструктівнаяоперація і 50 хворих без реконструкції, 83% першої групи відзначили, що реконструкція була вижним моментом у відновленні від травми, пов`язаної з діагнозом раку молочної залози [7]. У рандомізірованномісследованіі серед 64 жінок з операбельним раком молочної залози, яким була запропонована одномоментна або відстрочена реконструкція (12 місяців після мастектомії), в групі з одномоментною реконструкціейімелі більш позитивне ставлення до свого тіла через 3 місяці, ніж в групі з відстроченою пластикою [8]. Часто жінки не хотятвиполнять отсроченную пластику через те, що не хочуть сновастановіться пацієнтами і заново переживати емоційну травму, асоційовану з початковим діагнозом раку молочної залози.

Інший аспект, довго існував серед лікарів - це думка, чтоодномоментная реконструкція може перешкодити виявленню местнихрецідівов. Дворічний період очікування був часто виправданий тим, що рецидивирование проявляється найчастіше в цьому часовому промежутке.Тем не менше, частота виявлення місцевих рецидивів при одномоментнойреконструкціі така ж, як і після мастектомії без реконструкції [9, 10].

Slavin et al. повідомляє про повну загальну середню відсотку локорегіональних рецідівов- 11,7% при середньому періоді спостереження 5,4 року в серії 120 пацієнтів, яким було виконано реконструкцію з використанням собственнихтканей при II і III стадіях раку молочної залози. При цьому в основномрецідіви спостерігалися у хворих з III Б стадією [11].

Таким чином, виконання реконструкції одномоментно з радікальнимвмешательством не впливає на прогноз і перебіг захворювання, прицьому переваги її в реабілітації хворих після мастектомііочевідни.

Сучасні методики реконструкції молочної залози після радікальноймастектоміі, будь це використання силіконових імплантатів іліперемещеніе шкірно-м`язових клаптів, стикаються зі складною задачейформірованія заново форми та об`єму молочної залози. Незважаючи назначітельно прогрес в області реконструктивно-пластичної хірургії, пов`язаного з розробкою великої кількості методик, ця проблема, а також проблема помітних рубців після реконструкції створюють необходімостьв подальшому вдосконаленні підходів до реконструкції молочноїзалози після мастектомії.

Еволюція хірургічних підходів від радикальної мастектомії Холстедадо органозберігаючих операцій, дозволила більш широко взглянутьна проблему хірургічного лікування і звернути увагу на оператівниевмешательства, які застосовувалися, в основному, при доброкачественнихзаболеваніях молочної залози або в якості профілактичного процедури.Прі цьому основною метою, безумовно, було поліпшення якості жізнібольних раком молочної залози шляхом оптимізації результатів реконструктивно-пластіческіхвмешательств.

Питання збереження шкіри молочної залози з метою поліпшення результатовреконструкціі залишається невирішеним з початку XX століття. Варіанти операцій, при яких виконувалося видалення тканини молочної залози з сохраненіемкожі і сосково-ареолярного комплексу з метою попередження развітіярака в протилежному залозі і одномоментної реконструкцією, почали розроблятися з 1917 року, коли Bartlett виконав первуюподкожную мастектомію з одномоментним заміщенням видаленої тканімолочной залози вільної жировою тканиною [12 ]. Rice і Stricklerв 1951 році публікують свої дані про результати підшкірної мастектомііпо приводу доброякісних захворювань [13]. Також цієї проблемойактівно займаються Freeman [14, 15], який використовує ендопротезидля реконструкції молочної залози, Pennisi і Capozzi [16-18] іWoods [19]. Всі ці хірурги виконують однотипну операцію, при яких мобілізуються щодо товсті шкірні клапті, а такжеоставляется диск тканини молочної залози під сосково-ареолярнимкомплексом для поліпшення його кровопостачання. Загальна назва етойопераціі - підшкірна мастектомія.

Інша школа хірургів, представлена Thorek [20], Maliniac [21], Bader [22] і Horton [23], пропагувала використання інойтехнікі, при якій виділялися тонкі клапті, як при радікальноймастектоміі, і обов`язково віддалялася вся тканину під сосково-ареолярнимкомплексом, незважаючи на ризик некрозу. Цей вид операції називаетсяполная залозиста мастектомія.

Обидві ці техніки були розроблені для виконання превентівнихоперацій при високому ризику розвитку раку молочної залози і чащевсего супроводжувалися реконструкцією з використанням, як собственнихтканей, так і силіконових ендопротезів.

Ефективність підшкірної мастектомії в видаленні тканини молочноїзалози була поставлена під сумнів Goldman і Goldwyn в 1973 році, коли, після виконаної за стандартною техніці підшкірної мастектомії, залишкова тканина була знайдена в 83% [24]. Інше дослідження, проведене в 1991 р Barton et al. [25], в якому сравнівалоськолічество тканини, що залишається після модифікованої радікальноймастектоміі і повної залозистої мастектомії шляхом великого колічестваінтроопераціонних біопсій, результатом мало 5% позитивних біопсійпрі обох типах операцій, при середній кількості залишеної тканімолочной залози 0,2% від початкового об`єму. Висновок, которийбил зроблений, полягав в тому, що повна залозиста мастектоміяявляется ефективною процедурою для видалення тканини молочної залози порівняно з модифікованої радикальної мастектомію.

Збереження ареоли і висічення соска за методикою "nipple-coring"[26], на думку авторів не представляє небезпеки так, як, Поіх думку, протоки розташовуються тільки в соску. Однак спеціальноеісследованіе, проведене в 1993 році Schnitt et al. [27], гдеісследовалось наявність проток в ареолярную зоні в постмастектоміческіхпрепаратах, показало, що епітелій проток розташовується практіческіна всій поверхні ареоли, включаючи її периферичні отдели.Такім чином, для зниження ризику розвитку раку в цій областінеобходімо також повністю видаляти сосково-ареолярную комплексс подальшої його реконструкцією .

Беручи до уваги ці дані, на початку 90-х рр. появілісьпервие публікації, опубліковані кількома хірургами, коториекасалісь змін традиційних розрізів при модіфіцірованнойрадікальной мастектомії з метою поліпшення результатів одномоментнойреконструкціі молочної залози. Зокрема, перша робота по етойтеме була опублікована в журналі "Plastic & ReconstructiveSurgery" в 1990 р Toth et al. в розділі "Ідеї та інновації"[28]. У цій роботі був представлений випадок одномоментної реконструкцііобеіх молочних залоз з приводу слизового раку правої молочноїзалози у пацієнтки з ризиком розвитку раку в іншої молочної железе.В зв`язку з тим, що у пацієнтки молочні залози були великого размерав поєднанні з вираженим птозом, була виконана модіфіцірованнаярадікальная мастектомія з розрізами по типу редукционной пластик профілактична мастектомія зліва з одномоментною реконструкціейбілатеральним повністю деепітелізірованним поперечним ректо-абдомінальним (TРAM) клаптем c хорошим естетичним результатом. Через рік, та ж група хірургів публікує звіт про 17 пацієнток, которимбила виконана одномоментна реконструкція c застосуванням подобнойметодікі, яку автор назвав "Wise pattern" з іспользованіемразлічних методик реконструкції. У цій роботі вперше прозвучалтермін "мастектомія зі збереженням шкіри", А також биліозвучени принципи виконання подібних оперативних вмешательств.Еті принципи включали: 1) видалення всієї тканини молочної желези2) видалення сосково-ареолярного комплексу 3) видалення шкіри в проекцііпредопераціонной біопсії 4) можливість виконати подмишечнуюлімфаденектомію з того ж доступу.

Починаючи з цього повідомлення, протягом 7 років публікувалося большоеколичество робіт, присвячених питанням безпеки сохраненіякожі під час радикальної мастектомії, зокрема оцінка вероятностіразвітія місцевих рецидивів, а також вирішення технічних вопросовреконструкціі в цих умовах [29-33]. Загальним висновком цих работбило значну перевагу отриманих результатів, в сравненіісо стандартними методиками.

У 1997 році стали з`являтися роботи, присвячені онкологіческойоценке даного підходу в реконструктивно-пластичної хірургіімолочной залози. Так Carlson в 1997 році опублікував матеріалиісследованія [34], де порівнював частоту розвитку місцевих рецідівові післяопераційних ускладнень в групах хворих, яким билівиполнени стандартна радикальна мастектомія (188 операцій, среднійперіод спостереження 48,2 міс) і мастектомія зі збереженням шкіри (327, середній період спостереження 37,5 міс) з одномоментною реконструкціеймолочной залози з 1989 по 1994 рр. Місцеві рецидиви інвазівногорака в групі стандарних мастектомій склали 9,5%, а в группемастектоміі зі збереженням шкіри - 4,8%. У 45% пацієнтів в первойгруппе непотрібні були втручання на протилежній молочноїзалози, в той час як у другій групі у 65% пацієнтів була достігнутаудовлетворітельная симетрія після першої операції. Також сравнівалсяпроцент некрозу шкірних клаптів після мастектомії. У першій группеон склав 11,2%, а в групі мастектомії зі збереженням шкіри 10,7%, тобто суттєво не відрізнявся. На жаль, автори не пояснюють, з чим може бути пов`язане зниження числа рецидивів майже вдвічі групі, де теоретичний ризик розвитку рецидиву повинен битьвише.

Hidalgo в 1998 р публікує результати операцій за 4 роки сосреднім періодом спостереження 27 міс, де не зазначає ні одногоместного рецидиву і також не зазначає збільшення числа осложненійпосле реконструкції [35]. При цьому підкреслюється значітельноеулучшеніе естетичних результатів. При цьому автор предлагаетвиполнять пахвову лімфодіссекцію з окремого доступу.

Дослідники з Центру MD Anderson в 1998 році публікують 5-летніерезультати лікування хворих на інвазивний рак I-II стадії з одномоментнойреконструкціей, також розділивши пацієнтів на дві групи по тіпувиполненной мастектомії з одномоментною реконструкцією - з сохраненіемкожі (104 пацієнтки) і без (27 пацієнток) [36 ]. Відсоток местнихрецідівов склав відповідно - 6,7% і 7,4%, системне прогрессірованіеболезні 12,5% проти 25,9% в групі стандартної мастектомії, показателібезрецідівной і загального виживання в першій групі склали 88,5% і 80,8%, а в другій 74,1% і 55,6%. Безумовно, в цій сітуацііможно думати про відсутність неупередженості хірургів, вибіравшіхметоди для лікування тих чи інших хворих, коли хворим з болеехудшім прогнозом виконувалися стандартні оперативні втручання.

Тим не менш, не існує жодної роботи, яка хоча бикосвенно підтверджувала погіршення результатів безрецидивной і общейвижіваемості хворих, яким виконана мастектомія з сохраненіемкожі з одномоментною реконструкцією молочної залози.

В цьому аспекті також заслуговує на увагу робота Newman [37], присвячена місцевим рецидивів після операцій подібного типу. У372 хворих на рак молочної залози T1, T2, на період з 1986 до1993 рр., Рецидиви були відзначені у 23 хворих (6,2%) з среднімперіодом появи 25 міс і в 96% випадків був представлений пальпіруемиміобразованіямі в шкірі молочної залози. У 14 пацієнтів рецидив билподвергнут хірургічного висіченню в комбінації з системною терапіей.Резекція реконструйованої залози була виконана у трьох больних.Полний місцевий контроль був досягнутий у 74% хворих. У дев`яти (39%) розвинулися віддалені метастази. При середньому терміні наблюденія26 міс 14 з 23 пацієнтів (61%) живі без ознак хвороби, 7 (30%) померли.

Автори роблять висновок про те, що відсоток розвитку местнихрецідівов не відрізняється від даних рецидивирования після стандарноймастектоміі, проте ці дані змушують думати про вплив местнихрецідівов на загальну виживаність у даної категорії хворих. У зв`язку з цим підхід до лікування рецидивів повинен бути таким же, як і при рецидивах після модифікованої радикальної мастектомії.

У світлі цієї інформації наступним етапом дискусії, мабуть, повинен постати питання про доцільність проведення ад`ювантнойлучевой терапії у цієї категорії хворих з урахуванням зниження естетіческойценності пропонованої методики.

Ще одна цікава робота на цю тему була видана в 1998 г.Slavin з колегами [38]. Крім обговорення технічних особенностейвиполненія мастектомії зі збереженням шкіри і одномоментної реконструкціейлоскутом на найширшому м`язі спини з ендопротезування, авторамітакже було проведено дослідження наявності епітелію внедольковихпротоков в кордоні резекції шкіри молочної залози на расстояніі5 мм від ареоли. Ні в одному випадку з 144 біопсій у 32 паціентовне було виявлено клітини епітелію проток. Відсоток місцевих рецідівовсоставіл 2% із середнім періодом спостереження 45 міс.

У РОНЦ ім.Н.Н.Блохіна РАМН в хірургічному відділенні восстановітельноголеченія мастектомія зі збереженням шкіри виконується з 1995 року.У даний час об`єднані дані цього відділення, III онкологіческомотделенія міської клінічної лікарні № 1 м Новосибірська, іотделенія загальної онкології обласної клінічної лікарні м Тули.Всего до лютого 2000 року виконано 58 операцій, з них 23 з іспользованіемсіліконових експандерів, у 35 реконструкція виконана TРAM- лоскутомна м`язовій ніжці.

При цьому були використані різні варіанти розрізів на молочноїзалози в залежності від локалізації пухлини, її розмірів і размерові форми молочної залози (Малюнок 1).

Малюнок 1. Найбільш часто застосовуються розрізи на молочній железепрі мастектомії зі збереженням шкіри.

Мастектомія зі збереженням шкіри з одномоментною реконструкціейвиполнялась хворим на рак молочної залози T1-2N0-1M0, причому больниес IIA і IIБ стадіями представляли більшість. Реконструкція такжевиполнялась обмеженій кількості хворих з III стадією ракамолочной залози, у яких неоад`ювантна хіміотерапія сопровождаласьзначітельним клінічним ефектом. Для достовірності полученнихданних з дослідження були виключені хворі III стадією, а такжебольние, у яких період спостереження становив менше 6 месяцев.Період спостереження варіював від 7 до 52 місяців і склав в среднем25,8 місяців. Практично всі хворі отримували комбінірованноеі комплексне лікування, більшості була проведена антрациклініндукованої содержащаянеоадьювантная поліхіміотерапія (Таблиця 1).

Таблиця 1.
Характеристика клінічних спостережень

КІЛЬКІСТЬ ХВОРИХ НА	49
СТАДІЇ РМЗ	T1-2N0-1M0
ТІЛЬКИ Хірургічне лікування	2
Хірургічне + ПХТ	19
Л / Т + ХІРУРГІЧНЕ + ПХТ	8
НЕОАД`ЮВАНТНА ПХТ (ІЗ НИХ У 2-Х + Л / Т)	20
СЕРЕДНІЙ ПЕРІОД СПОСТЕРЕЖЕННЯ	25,8 міс
ТЕРМІНИ СПОСТЕРЕЖЕННЯ	7 - 52 міс
МІСЦЕВИЙ РЕЦИДИВ	1 (2%)
РАК У ДРУГИЙ ЗАЛОЗІ	1 (2%)
ВІДДАЛЕНІ МЕТАСТАЗИ	7 (14,2%)
ПОМЕРЛО ПАЦІЄНТОК	1 (2%)

Медіана загальної виживаності за час спостереження в цій групі небила досягнута. За весь час спостереження померла від хвороби однапаціентка. Дворічна актуріальная безрецидивної виживаність составіла86,8% з урахуванням того, що єдиний місцевий рецидив був виявленпрі обстеженні пацієнтки з метастазами в хребет. (Рисунок2).

Малюнок 2. Ультразвукова картина рецидиву раку молочної залози зоні реконструкції (пунктирною лінією відзначена кордон ендопротеза).

Ускладнення ми визнали за необхідне розбити на дві групи по методамреконструкціі. Так, в групі реконструкції з використанням сіліконовихекспандеров загальна кількість ускладнень було значним і составіло34,7% і був в основному преставлен сірому в області реконструкцііс подальшим її інфікуванням. При цьому ускладнення, повлекшіеза собою видалення експандера, склали 21,7%. Такий високий процентосложненій ми пов`язуємо з недостатнім дренуванням шкірно-мишечногокармана експандера, коли площа поверхні рани збільшується, а також асептически несприятливі умови операційної та раннегопослеопераціонного періоду. Відсоток загальних ускладнень при реконструкцііс використанням TРAM - клаптя, які приводили до ухудшеніюестетіческіх результатів, склав 14,2%, у тому числі такі поздніеосложненія, як пролабація передньої черевної стінки. Ці показники, безумовно, показують перевагу використання трам-лоскутау пацієнтів після мастектомії зі збереженням шкіри, так як імплантатіз власних тканин має значну перевагу над сінтетіческімв умовах підвищеного ризику недостатнього кровопостачання сохраненнойкожі молочної залози. При цьому необхідно враховувати последствіяосложненій, коли при реконструкції силіконовими експандери, більшість ускладнень були фатальними для результатів реконструкції, тобто. експандер довелося видалити, коли як незначні серомиілі шкірні некрози при реконструкції трам-клаптем НЕ оказивалісущественного впливу на естетичні результати реконструктівноговмешательства.

У більшості випадків ми отримали значне поліпшення естетіческіхрезультатов в порівнянні з модифікованої радикальної мастектоміейс одномоментної реконструкцією молочної залози.

Основні переваги пропонованих підходів до реконструкції молочноїзалози полягали в тому, що при збереженні шкіри молочної залози, і в першу чергу в області субмаммарний складки, сохранялісьестественние кордону молочної залози, що в значній степеніоблегчало моделювання реконструйованої залози (Малюнок 3) При використанні TRAM - клаптя ми в декількох випадках виполняліодномоментную реконструкцію соска, тим самим, позбавляючи паціенткуот необхідності повторного реконструктивного втручання, внутрікожнаятатуіровка ареоли виконувалася амбулаторно (Малюнок 4).

Малюнок 3 А, Б - Вид пацієнтки після мастектомії з сохраненіемкожі, реконструкції трам клаптем і реконструкції соска і ареоли

Малюнок 4. Хвора 49 років. Рак правої молочної залози T2N0M0.

(А) Передопераційна розмітка
(Б) Вид після мастектомії зі збереженням шкіри і реконструкціеймолочной залози трам -лоскутом, реконструкції та татуювання сосково-ареолярногокомплекса і ендопротезування лівої молочної залози

Значно знизилася необхідність в операціях на контралатеральноймолочной залозі, в зв`язку з досягненням адекватної симетрії послепервого етапу реконструкції (Малюнок 5)

Малюнок 5 А, Б - Вид пацієнтки після мастектомії з сохраненіемкожі і реконструкції трам клаптем

Високу естетичну цінність набуває відсутність грубих рубцовв області декольте, а також контрасту між шкірою грудної стінки шкіри клаптя, які неминуче супроводжують реконструкцію послемодіфіцірованной радикальної мастектомії (Малюнок 6).

Малюнок 6. Хвора 42 років. Рак лівої молочної залози T1N0M0.
(А) Передопераційна розміткою

(Б) Вид після мастектомії з сохраненіемкожі і одномоментної реконструкції трам клаптем, реконструкціісоска і ареоли і татуювання ареоли.

Була вирішена проблема помітних рубців на передній черевній стенкепосле попередніх оперативних втручань. При використанні TРAMлоскута після радикальної мастектомії, ці рубці перемещалісьв зону реконструкції і в значній мірі знижували естетіческуюценность реконструктивної операції. При збереженні шкірних лоскутовмолочной залози завжди існувала можливість закрити ними рубці (Малюнок 7).

Малюнок 7. Хвора 43 року. Рак правої молочної залози T2N1M0.Состояніе після 4-х курсів поліхіміотерапії. В анамнезі ніжнесредіннаялапаротомія з приводу оперативного розродження.

(А) Вид перед операцією
(Б) деепітелізації клаптя з поперечним рубцем.
(В) Вид після мастектомії зі збереженням шкіри з реконструкціеймолочной залози трам-клаптем і одномоментної реконструкцією соска.

У разі використання тканинних експандерів, особливо анатоміческойформи, також вдавалося поліпшити форму реконструйованої молочноїзалози за рахунок збереженої субмаммарний складки (Малюнок 8), хотявисокій відсоток ускладнень говорить про необхідність совершенствованіяхірургіческой техніки і підходів до післяопераційного веденіюетой групи пацієнтів.

Малюнок 8. Хвора 39 років. Рак правої молочної залози T2N1M0.Состояніе після 4-х курсів поліхіміотерапії.

(А) Передопераційна розмітка.
(Б) Вид після мастектомії зі збереженням шкіри і імплантації тканевогоекспандера
(В) Вид на операційному столі після заміни експандера на ендопротез, реконструкції соска і ендопротезування лівої молочної залози

З урахуванням цих даних, безумовно, слід визнати перспектівностьхірургіческіх втручань подібного типу при ранньому раку молочноїзалози в умовах, коли органосохраняющее лікування не може битьпроведено по онкологічним показаннями або в зв`язку з неудовлетворітельниміестетіческімі результатами, а радикальна мастектомія, незважаючина надійність, створює велику кількість додаткових проблем.

Поява можливості виконання реконструктивних операцій стакими результатами не тільки сприяє популяризації реконструкціімолочной залози серед хірургів і пацієнтів, а й створює необходімостьсовершенствованія хірургічної техніки і оволодіння методами реконструктивно-пластіческойхірургіі хірургами-онкологами.

Звичайно, має бути ще оцінка віддалених результатів, однакопредварітельние дані переконливо доводять правомірність подобнихподходов до проблеми реабілітації хворих на рак молочної залози.