Акушерство і гінекологія мастектомія зі збереженням шкіри з одномоментною реконструкцією молочної залози

Рак молочної залози в даний час єнайбільш часто зустрічається злоякісним новообразованіемсреді жінок, з щорічно збільшуються показниками захворюваності [1]. Незважаючи на велику популярність органозберігаючого лікування, його застосування обмежене ранніми стадіями раку молочної железис пухлиною не більше 3 см, відсутністю клінічно позитивних подмишечнихлімфоузлов, розміром молочної залози, локалізацією пухлини і рядомдругіх причин [2]. Також має місце збільшення числа местнихрецідівов і нерідко незадовільні естетичні результати [3]. Також частота застосування органозберігаючого лікування зависитот якості діагностики ранніх стадій захворювання в конкретноммедіцінском установі. Тому основним типом радикального вмешательствапрі раку молочної залози як і раніше є модіфіцірованнаярадікальная мастектомія в модифікації Маддена і велике колічествобольних, які перенесли це оперативне мешательство, відчувають значітельниепсіхологіческіе труднощі, пов`язані з втратою молочної залози [4].

Одним з основних методів реабілітації цієї категоріібольних, особливо молодого віку, є реконструкція молочноїзалози. У минулому, хірурги часто намагалися відстрочити реконструкціютак, щоб результати реконструкції порівнювалися з "порожній" груднойстенкой після мастектомії. Багато жінок вважають це свідетельствомнедостаточних зусиль в процесі психологічної реабілітації послеудаленія молочної залози [5, 6]. У порівняльному ісследованіі83 жінок, яким була виконана реконструктивна операція і50 хворих без реконструкції, 83% першої групи відзначили, чтореконструкція була вижним моментом у відновленні від травми, пов`язаної з діагнозом раку молочної залози [7]. У рандомізірованномісследованіі серед 64 жінок з операбельним раком молочної залози, яким була запропонована одномоментна або відстрочена реконструкція (12 місяців після мастектомії), в групі з одномоментною реконструкціейімелі більш позитивне ставлення до свого тіла через 3 місяці, ніж в групі з відстроченою пластикою [8]. Часто жінки не хотятвиполнять отсроченную пластику через те, що не хочуть сновастановіться пацієнтами і заново переживати емоційну травму, асоційовану з початковим діагнозом раку молочної залози.

Інший аспект, довго існував серед лікарів ця думка, що одномоментна реконструкція може перешкодити обнаруженіюместних рецидивів. Дворічний період очікування був часто оправдантем, що рецидивирование проявляється найчастіше в цьому временномпромежутке. Проте, частота виявлення місцевих рецідівовпрі одномоментної реконструкції така ж, як і після мастектоміібез реконструкції [9, 10].

Slavin et al. повідомляє про повну загальну середню відсотку локорегіональнихрецідівов - 11,7% при середньому періоді спостереження 5,4 року в серіі120 пацієнтів, яким було виконано реконструкцію з іспользованіемсобственних тканин при II і III стадіях раку молочної желези.Прі цьому в основному рецидиви спостерігалися у хворих з III Б стадією [11].

Таким чином, виконання реконструкції одномоментнос радикальним втручанням не впливає на прогноз і перебіг захворювання, при цьому переваги її в реабілітації хворих після мастектомііочевідни.

Сучасні методики реконструкції молочної железипосле радикальної мастектомії, будь це використання сіліконовихімплантатов або переміщення шкірно-м`язових клаптів, сталківаютсясо складним завданням формування заново форми і обсягу молочноїзалози. Незважаючи на значний прогрес в області реконструктивно-пластіческойхірургіі, пов`язаного з розробкою великої кількості методик, ця проблема, а також проблема помітних рубців після реконструкціісоздают необхідність подальшого вдосконалення подходовк реконструкції молочної залози після мастектомії.

Еволюція хірургічних підходів від радікальноймастектоміі Холстеда до органозберігаючих операцій, позволілаболее широко поглянути на проблему хірургічного лікування і звернутиувагу на оперативні втручання, які застосовувалися, а передусім, при доброякісних захворюваннях молочної залози абов якості профілактичної процедури. При цьому основною метою, безумовно, було поліпшення якості життя хворих на рак молочноїзалози шляхом оптимізації результатів реконструктивно-пластіческіхвмешательств.

Питання збереження шкіри молочної залози з цельюулучшенія результатів реконструкції залишається невирішеним з началаXX століття. Варіанти операцій, при яких виконувалося видалення тканімолочной залози зі збереженням шкіри і сосково-ареолярного комплексас метою попередження розвитку раку в протилежній залозі одномоментної реконструкцією, почали розроблятися з 1917року, коли Bartlett виконав першу підшкірну мастектомію з одномоментнимзамещеніем видаленої тканини молочної залози вільної жировою тканиною [12] . Rice і Strickler в 1951 році публікують свої дані про результатахподкожной мастектомії з приводу доброякісних захворювань [13]. Також цією проблемою активно займаються Freeman [14, 15], який використовує ендопротези для реконструкції молочної залози, Pennisi і Capozzi [16-18] і Woods [19]. Всі ці хірурги виполняютоднотіпную операцію, при якій мобілізуються щодо толстиекожние клапті, а також залишається диск тканини молочної железипод сосково-ареолярную комплексом для поліпшення його кровоснабженія.Общее назва цієї операції - підшкірна мастектомія.

Інша школа хірургів, представлена Thorek [20], Maliniac [21], Bader [22] і Horton [23], пропагандіровалаіспользованіе іншої техніки, при якій виділялися тонкі клапті, як при радикальної мастектомії, і обов`язково віддалялася вся тканьпод сосково-ареолярную комплексом, незважаючи на ризик некрозу. Етотвід операції називається повна залозиста мастектомія.

Обидві ці техніки були розроблені для виполненіяпревентівних операцій при високому ризику розвитку раку молочноїзалози і найчастіше супроводжувалися реконструкцією з використанням, як власних тканин, так і силіконових ендопротезів.

Ефективність підшкірної мастектомії в удаленііткані молочної залози була поставлена під сумнів Goldman і Goldwynв 1973 році, коли, після виконаної за стандартною техніці подкожноймастектоміі, залишкова тканина була знайдена в 83% [24]. Другоеісследованіе, проведене в 1991 р Barton et al. [25], в которомсравнівалось кількість тканини, що залишається після модіфіцірованнойрадікальной мастектомії і повної залозистої мастектомії путембольшого кількості інтроопераціонних біопсій, результатом імело5% позитивних біопсій при обох типах операцій, при середньому колічествеоставляемой тканини молочної залози 0 , 2% від початкового об`ема.Вивод, який був зроблений, полягав в тому, що повна железістаямастектомія є ефективною процедурою для видалення тканімолочной залози в порівнянні з модифікованої радикальної мастектомію.

Збереження ареоли і висічення соска за методикою"nipple-coring" [26], на думку авторів не представляє опасностітак, як, на їхню думку, протоки розташовуються тільки в соске.Однако спеціальне дослідження, проведене в 1993 році Schnittet al. [27], де досліджувався наявність проток в ареолярную зонев постмастектоміческіх препаратах, показало, що епітелій протоковрасполагается практично на всій поверхні ареоли, включаяее периферичні відділи. Таким чином, для зниження ризику развітіярака в цій області необхідно також повністю видаляти сосково-ареолярнийкомплекс з подальшою його реконструкцією.

Беручи до уваги ці дані, на початку 90-х рр. з`явилися перші публікації, опубліковані кількома хірургами, які стосувалися змін традиційних розрізів при модіфіцірованнойрадікальной мастектомії з метою поліпшення результатів одномоментнойреконструкціі молочної залози. Зокрема, перша робота по етойтеме була опублікована в журналі "Plastic & Reconstructive Surgery"в 1990 р Toth et al. в розділі "Ідеї та інновації" [28]. У етойработе був представлений випадок одномоментної реконструкції обеіхмолочних залоз з приводу слизового раку правої молочної железиу пацієнтки з ризиком розвитку раку в інший молочній залозі. У зв`язку з тим, що у пацієнтки молочні залози були великого размерав поєднанні з вираженим птозом, була виконана модіфіцірованнаярадікальная мастектомія з розрізами по типу редукционной пластик профілактична мастектомія зліва з одномоментною реконструкціейбілатеральним повністю деепітелізірованним поперечним ректо-абдомінальним (TРAM) клаптем c хорошим естетичним результатом. Через рік, та ж група хірургів публікує звіт про 17 пацієнток, которимбила виконана одномоментна реконструкція c застосуванням подобнойметодікі, яку автор назвав "Wise pattern" з іспользованіемразлічних методик реконструкції. У цій роботі вперше прозвучалтермін "мастектомія зі збереженням шкіри", А також були озвученипрінціпи виконання подібних оперативних втручань. Ці прінціпивключалі: 1) видалення всієї тканини молочної залози 2) видалення сосково-ареолярногокомплекса 3) видалення шкіри в проекції передопераційної біопсіі4) можливість виконати пахвову лімфаденектомію з того жедоступа.

Починаючи з цього повідомлення, протягом 7 років публіковалосьбольшое кількість робіт, присвячених питанням безпеки сохраненіякожі під час радикальної мастектомії, зокрема оцінка вероятностіразвітія місцевих рецидивів, а також вирішення технічних вопросовреконструкціі в цих умовах [29-33]. Загальним висновком цих работбило значну перевагу отриманих результатів, в сравненіісо стандартними методиками.

У 1997 році стали з`являтися роботи, посвященниеонкологіческой оцінці даного підходу в реконструктивно-пластіческойхірургіі молочної залози. Так Carlson в 1997 році опубліковалматеріали дослідження [34], де порівнював частоту розвитку местнихрецідівов і післяопераційних ускладнень у групах хворих, которимбилі виконані стандартна радикальна мастектомія (188 операцій, середній період спостереження 48,2 міс) і мастектомія з сохраненіемкожі (327, середній період спостереження 37,5 міс) з одномоментнойреконструкціей молочної залози з 1989 по 1994 рр. Місцеві рецідівиінвазівного раку в групі стандарних мастектомій склали 9,5%, а в групі мастектомії зі збереженням шкіри - 4,8%. У 45% паціентовв першої групи непотрібні були втручання на протівоположноймолочной залозі, в той час як у другій групі у 65% паціентовбила досягнута задовільна симетрія після першої операціі.Также порівнювався відсоток некрозу шкірних клаптів після мастектоміі.В першої групи він склав 11,2%, а в групі мастектомії з сохраненіемкожі 10,7%, тобто суттєво не відрізнявся. На жаль, авторине пояснюють, з чим може бути пов`язане зниження числа рецідівовпочті вдвічі в групі, де теоретичний ризик розвитку рецідівадолжен бути вище.

Hidalgo в 1998 р публікує результати операційза 4 роки із середнім періодом спостереження 27 міс, де не отмечаетні одного місцевого рецидиву і також не зазначає збільшення чіслаосложненій після реконструкції [35]. При цьому підкреслюється значітельноеулучшеніе естетичних результатів. При цьому автор предлагаетвиполнять пахвову лімфодіссекцію з окремого доступу.

Дослідники з Центру MD Anderson в 1998 годупублікуют 5-річні результати лікування хворих на інвазивний ракомI-II стадії з одномоментною реконструкцією, також розділивши паціентовна дві групи за типом виконаної мастектомії з одномоментнойреконструкціей - зі збереженням шкіри (104 пацієнтки) і без (27паціенток) [36] . Відсоток місцевих рецидивів склав відповідно-6,7% і 7,4%, системне прогресування хвороби 12,5% протів25,9% в групі стандартної мастектомії, показники безрецідівнойі загального виживання в першій групі склали 88,5% і 80,8%, а в другій 74,1% і 55,6%. Безумовно, в цій ситуації можнодумать про відсутність неупередженості хірургів, які вибирали методидля лікування тих чи інших хворих, коли хворим з більш худшімпрогнозом виконувалися стандартні оперативні втручання.

Тим не менш, не існує жодної роботи, яка хоча б побічно підтверджувала погіршення результатів безрецідівнойі загального виживання хворих, яким виконана мастектомія ззбереженням шкіри з одномоментною реконструкцією молочної залози.

В цьому аспекті також заслуговує на увагу работаNewman [37], присвячена місцевим рецидивів після операцій подобноготіпа. У 372 хворих на рак молочної залози T1, T2, на період с1986 до 1993 рр., Рецидиви були відзначені у 23 хворих (6,2%) сосреднім періодом появи 25 міс і в 96% випадків був представленпальпіруемимі утвореннями в шкірі молочної залози. У 14 паціентоврецідів був підданий хірургічному видаленню в комбінації ссістемной терапією. Резекція реконструйованої залози була виполненау трьох хворих. Повний місцевий контроль був досягнутий у 74% больних.У дев`яти (39%) розвинулися віддалені метастази. При середньому срокенаблюденія 26 міс 14 з 23 пацієнтів (61%) живі без прізнаковболезні, 7 (30%) померли.

Автори роблять висновок про те, що відсоток развітіяместних рецидивів не відрізняється від даних рецидивирования послестандарной мастектомії, проте ці дані змушують думати овліяніі місцевих рецидивів на загальну виживаність у даній категоріібольних. У зв`язку з цим підхід до лікування рецидивів повинен битьтакім ж, як і при рецидивах після модифікованої радікальноймастектоміі.

У світлі цієї інформації наступним етапом дискусії, мабуть, повинен постати питання про доцільність проведеніяад`ювантной променевої терапії у цієї категорії хворих з учетомсніженія естетичної цінності пропонованої методики.

Ще одна цікава робота на цю тему була ізданав 1998 р Slavin з колегами [38]. Крім обговорення техніческіхособенностей виконання мастектомії зі збереженням шкіри і одномоментнойреконструкціей клаптем на найширшому м`язі спини з ендопротезування, авторами також було проведено дослідження наявності епітелію внедольковихпротоков в кордоні резекції шкіри молочної залози на расстояніі5 мм від ареоли. Ні в одному випадку з 144 біопсій у 32 паціентовне було виявлено клітини епітелію проток. Відсоток місцевих рецідівовсоставіл 2% із середнім періодом спостереження 45 міс.

У РОНЦ ім.Н.Н.Блохіна РАМН в хірургічному отделеніівосстановітельного лікування мастектомія зі збереженням шкіри виполняетсяс 1995 року. В даний час об`єднані дані цього відділення, III онкологічному відділення міської клінічної лікарні? 1г. Новосибірська, і відділення загальної онкології обласної клініческойбольніци р Тули. Всього до лютого 2000 року виконано 58 операцій, з них 23 з використанням силіконових експандерів, у 35 реконструкціявиполнена TРAM- клаптем на м`язовій ніжці.

При цьому були використані різні варіантиразрезов на молочній залозі в залежності від локалізації пухлини, її розмірів і розмірів і форми молочної залози (Малюнок 1).

Малюнок 1. Найбільш часто пріменяемиеразрези на молочній залозі при мастектомії зі збереженням шкіри.

Мастектомія зі збереженням шкіри з одномоментнойреконструкціей виконувалася хворим на рак молочної залози T_1-2N_0-1M₀,причому хворі з IIA і IIБ стадіями представляли большінство.Реконструкція також виконувалася обмеженій кількості больнихс III стадією раку молочної залози, у яких неоад`ювантна хіміотерапіясопровождалась значним клінічним ефектом. Для достоверностіполученних даних з дослідження були виключені хворі III стадією, а також хворі, у яких період спостереження становив менше 6 місяців. Період спостереження варіював від 7 до 52 місяців і составілв середньому 25,8 місяців. Практично всі хворі отримували комбінірованноеі комплексне лікування, більшості була проведена антрациклініндукованої содержащаянеоадьювантная поліхіміотерапія (Таблиця 1).

Таблиця 1.
Характеристика клінічних спостережень

Медіана загальної виживаності за час наблюденіяв цій групі не була досягнута. За весь час спостереження умерлаот хвороби одна пацієнтка. Дворічна актуріальная безрецідівнаявижіваемость склала 86,8% з урахуванням того, що єдиний местнийрецідів був виявлений при обстеженні пацієнтки з метастазами впозвоночнік. (Малюнок 2).

Малюнок 2. Ультразвукова картінарецідіва раку молочної залози в зоні реконструкції (пунктірнойлініей відзначена кордон ендопротеза).

Ускладнення ми визнали за необхідне розбити на двегруппи по методам реконструкції. Так, в групі реконструкції сиспользованием силіконових експандерів загальна кількість осложненійбило значним і склало 34,7% і був в основному преставленсеромой в області реконструкції з подальшим її інфіцірованіем.Прі цьому ускладнення, які потягли за собою видалення експандера, составілі21,7%. Такий високий відсоток ускладнень ми пов`язуємо з недостаточнимдренірованіем шкірно-м`язового кишені експандера, коли площадьраневой поверхні збільшується, а також асептически неблагопріятниеусловія операційної та раннього післяопераційного періоду. Процентобщіх ускладнень при реконструкції з використанням TРAM - клаптя, які приводили до погіршення естетичних результатів, составіл14,2%, включаючи такі пізні ускладнення, як пролабація переднейбрюшной стінки. Ці показники, безумовно, показують преімуществоіспользованія трам-клаптя у пацієнтів після мастектомії з сохраненіемкожі, так як імплантат з власних тканин має значітельноепреімущество над синтетичним в умовах підвищеного ризику недостаточногокровоснабженія збереженої шкіри молочної залози. При цьому необхідновраховувати наслідки ускладнень, коли при реконструкції сіліконовиміекспандерамі, більшість ускладнень були фатальними для результатовреконструкціі, тобто експандер довелося видалити, коли як незначітельниесероми або шкірні некрози при реконструкції трам-клаптем НЕ оказивалісущественного впливу на естетичні результати реконструктівноговмешательства.

У більшості випадків ми отримали значітельноеулучшеніе естетичних результатів в порівнянні з модіфіцірованнойрадікальной мастектомію з одномоментною реконструкцією молочноїзалози.

Основні переваги пропонованих підходів креконструкціі молочної залози полягали в тому, що при сохраненіікожі молочної залози, і в першу чергу в області субмаммарнойскладкі, зберігалися природні межі молочної залози, щов значній мірі полегшувало моделювання реконструірованнойжелези (Малюнок 3) При використанні TRAM - клаптя ми в несколькіхслучаях виконували одномоментну реконструкцію соска, тим самим, позбавляючи пацієнтку від необхідності повторного реконструктівноговмешательства, внутрішньошкірна татуювання ареоли виконувалася амбулаторно (Малюнок 4).

Малюнок 3 А, Б - Вид пацієнтки послемастектоміі зі збереженням шкіри, реконструкції трам клаптем іреконструкціі соска і ареоли

Малюнок 4. Хвора 49 років. Рак правоймолочной залози T₂N₀M₀.

(А) Передопераційна розмітка
(Б) Вид після мастектомії зі збереженням шкіри і реконструкціеймолочной залози трам -лоскутом, реконструкції та татуювання сосково-ареолярногокомплекса і ендопротезування лівої молочної залози

Значно знизилася необхідність в операціях на контралатеральноймолочной залозі, в зв`язку з досягненням адекватної симетрії послепервого етапу реконструкції (Малюнок 5)

Малюнок 5 А, Б - Вид пацієнтки послемастектоміі зі збереженням шкіри і реконструкції трам клаптем

Високу естетичну цінність набуває отсутствіегрубих рубців в області декольте, а також контрасту між кожейгрудной стінки і шкіри клаптя, які неминуче сопровождаютреконструкцію після модифікованої радикальної мастектомії (Рісунок6).

Малюнок 6. Хвора 42 років. Рак лівої молочноїзалози T₁N₀M₀.(А) Передопераційна розміткою (Б) Вид після мастектомії з сохраненіемкожі і одномоментної реконструкції трам клаптем, реконструкціісоска і ареоли і татуювання ареоли.

Була вирішена проблема помітних рубців на переднейбрюшной стінці після попередніх оперативних втручань. Прііспользованіі TРAM клаптя після радикальної мастектомії, етірубци переміщалися в зону реконструкції і значною степенісніжалі естетичну цінність реконструктивної операції. При сохраненіікожних клаптів молочної залози завжди існувала возможностьзакрить ними рубці (Малюнок 7).

Малюнок 7. Хвора 43 року. Рак правої молочноїзалози T₂N₁M₀.Стан після 4-х курсів поліхіміотерапії. В анамнезі ніжнесредіннаялапаротомія з приводу оперативного розродження.

(А) Вид перед операцією
(Б) деепітелізації клаптя з поперечним рубцем.
(В) Вид після мастектомії зі збереженням шкіри з реконструкціеймолочной залози трам-клаптем і одномоментної реконструкцією соска.

У разі використання тканинних експандерів, особливо анатомічної форми, також вдавалося поліпшити форму реконструірованноймолочной залози за рахунок збереженої субмаммарний складки (Рісунок8), хоча високий відсоток ускладнень говорить про необхідність совершенствованіяхірургіческой техніки і підходів до післяопераційного веденіюетой групи пацієнтів.

Малюнок 8. Хвора 39 років. Рак правої молочноїзалози T₂N₁M₀.Стан після 4-х курсів поліхіміотерапії.

(А) Передопераційна розмітка.
(Б) Вид після мастектомії зі збереженням шкіри і імплантації тканевогоекспандера
(В) Вид на операційному столі після заміни експандера на ендопротез, реконструкції соска і ендопротезування лівої молочної залози

З урахуванням цих даних, безумовно, слід прізнатьперспектівность хірургічних втручань подібного типу пріраннем раку молочної залози в умовах, коли органосохраняющеелеченіе не може бути проведено по онкологічним показаннями абов зв`язку з незадовільними естетичними результатами, арадікальная мастектомія, незважаючи на надійність, створює большоеколичество додаткових проблем.

Поява можливості виконання реконструктівнихоперацій з такими результатами не тільки сприяє популярізацііреконструкціі молочної залози серед хірургів і пацієнтів, але і створили необхідність вдосконалення хірургічної техникії оволодіння методами реконструктивно-пластичної хірургії хірургами-онкологами.

Звичайно, має бути ще оцінка віддалених результатів, однак попередні дані переконливо доводять правомочностьподобних підходів до проблеми реабілітації хворих на рак молочноїзалози.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М.Состояніе онкологічної допомоги населенню СНД в 1996 р М. 1996с. 19-24).

2. Kubli F., Fournier D.v. Breast diseases. 1989Heidelberg: Springer-Verlag 209-217.

3. Hayward C.Z. Breast conservation. J Clin Oncol1990 6: 763-772.

4. Stevens L, McGrath M, Druss R, Kister S, GumpF and Forde K, The psychological impact of immediate breast reconstruction.Plastic and Reconstructive Surgery 1984-73: 619-626.

5. Noone RB, Frazier TG, Hayward CZ, et al: Patientacceptance of immediate reconstruction following mastectomy. PlastReconstr Surg 69: 632-638, 1982.

6. Wellisch DK, Schain WS, Noone BR, et al: Psychosocialcorrelates of immediate versus delayed reconstruction of the breast.Plast Reconstr Surg 76: 713-718, 1984.

7. Rowland JH, Holland JC, Chaglassian T, etal: Psychological response to breast reconstruction: Expectationsfor and impact on postmastectomy functioning. Psychosomatics 34: 241-250,1993.

8. Dean C, Chetty U, Forrest A, Effects of immediatebreast reconstruction on psychosocial morbidity after mastectomy.The Lancet 1983-459: 462.

9. Kroll SS, Ames F, Singletary SE, et al: Theoncologic risks of skin preservation at mastectomy when combinedwith immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet172: 17-20, 1991.

10. Johnson CH, Van Heerden JA, Donohue JH, etal: Oncological aspects of immediate breast reconstruction followingmastectomy for malignancy. Arch Surg 124: 819-824, 1989.

11. Slavin SA, Love SM, Goldwyn RM: Recurrentbreast cancer following immediate reconstruction with myocutaneousflaps. Plast Reconstr Surg 93: 1191-1204, 1994..

12. Bartlett W. An anatomic substitute for thefemale breast. Ann Surg 1917 66: 208-211.

13. Rice C. O., Strickler J. H. Adenomammectomyfor benign breast lesions. Surg. Gynecol. Obstet. 1951 93: 759.

14. Freeman B. S. Subcutaneous mastectomy forbenign breast lesions with immediate or delayed prosthetic replacement.Plast. Reconstr. Surg. 1962 30: 676.

15. Freeman B. S. Technique of subcutaneous mastectomywith replacement: Immediate and delayed. Br. J. Plast. Surg. 196922: 161.

16. Pennisi V. R., Capozzi A. The incidence ofobscure carcinoma in subcutaneous mastectomy: Results of a nationalsurvey. Plast. Reconstr. Surg. +1975 56: 9.

17. Pennisi, V. R. Subcutaneous mastectomy andfibrocystic disease of the breast. Clin. Plast. Surg. 1976 3: 205.

18. Pennisi V. R., Capozzi A. Subcutaneous mastectomy: An interim report on 1244 patients. Ann. Plast. Surg. +1984 12: 340 ,.

19. Woods J. E. Subcutaneous mastectomy: Currentstate of the art. Ann. Plast. Surg. 1983 11: 541.

20. Thorek M. Plastic Surgery of the Breast andAbdominal Wall. Springfield, Ill .: Charles C. Thomas, 1942.

21. Maliniac J. W. Use of pedicle dermo-fat flapin mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 1953 12: 110.

22. Bader K., Pellettiere E., Curtin J. W. Definitivesurgical therapy for the "premalignant" or equivocal breast lesion.Plast. Reconstr. Surg. 1970 46: 120.

23. Horton C. E., Carraway J. H. Total Mastectomywith Immediate Reconstruction for Premalignant Disease. In R.M. Goldwyn (Ed.), Plastic and Reconstructive Surgery of the Breast.Boston: Little, Brown, 1976. Pp. 459-464.

24. Goldman L.D., Goldwyn R.M. Some anatomicalconsideration of subcutaneous mastectomy. Plast. Reconstr. Surg.1973 51: 501.

25. Barton F., Jr., English J.M., Kingsley W., Fietz M. Glandular excision in a total glandular mastectomy andmodified radical mastectomy: a comparision. Plast. Reconstr. Surg.1991, Vol. 88, No. 3, pp. 389-392.

26. Randall P., Dabb R., Loc N. "Apple coring"the nipple in subcutaneous mastectomy. Plast. Reconstr. Surg.1979 64: 800.

27. Schnitt S., Goldwyn R., Slavin S. Mammaryducts in the areola: Implications for patients undergoing recontructivesurgery of the breast. Plast. Reconstr. Surg. Тисячу дев`ятсот дев`яносто три 92: 1290.

28. Toth B.A., Glafkides M.C. Immediate breastreconstruction with deepithelialized TRAM flaps: Techniques forimproving breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 85: 967,1990

29. Kroll SS, Ames F, Singletary SE, et al: Theoncologic risks of skin preservation at mastectomy when combinedwith immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet172: 17-20, 1991.

30. Elliott, L.F., Eskenazi, L., Beagle P.H., Jr. et al. Immediate TRAM flap breast reconstruction: 128 consecutivecases. Plast. Reconstr. Surg. 92: 217, 1993.

31. Dinner, M.I., Sampliner, J., Artz, J.S., et al. Optimal cosmetic autogenous reconstruction with modifiedradical mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 176: 83, 1993

32. Bensimon, R.H., Bergmeyer, J.M. Improvedaesthetics in breast reconstruction: Modified mastectomy incisionand immediate autologous tissue reconstruction. Ann. Plast. Surg.34: 229, 1995.

33. Малигін Е.Н., Малигін С.Є. Нова методікавиполненія первинної пластики молочної залози з іспользованіемректо-абдомінального клаптя при раку. Всеросійська конференція"Реконструктивно-відновна хірургія молочної залози" Москвасентябрь 1996. Матеріали конференції стр.78-79

34. Carlson G.W., Bostwick J. Jr., Styblo T.M., Moore B., Bried J.T., Murray D.R., Wood W.C. Skin-sparing mastectomy.Oncologic and reconstructive considerations. Ann.Surg., 225: 570-51997

35. Hidalgo D.A. Aesthetic refinement in breastreconstruction: complete skin-sparing mastectomy with autogenoustissue trnsfer. Plast. Reconstr. Surg. 102: 63-70 1 998

36. Kroll, S.S., Schusterman, M.A .., TadjalliH.E., Singletary S.E., Ames F. Risk of recurrence after treatmentof early cancer with skin-sparing mastectomy. Ann. Surg. Oncol.4: 193-7 1997

37. Newman L.A., Kuerer H.M., Hunt K.K. Kroll, S.S., Ames F., Ross M.I., Feig B.W., Singletary S.E. Presentation, treatment, and outcome of local recurrence after skin-sparingmastectomy and immediate breast reconstruction. Ann. Surg. Oncol.5: 620-6

38. Slavin S.A., Schnitt S.J., Duda R.B., HoulihanM.J., Koufman C.N., Morris D.J., Troyan S.L., Goldwyn R.M. Skin-sparingmastectomy and immediate reconstruction: oncologic risk and aestheticresults in patients with early-stage breast cancer. Plast. Reconstr.Surg. 102: 49-62, 1998.

АВТОРИ:

Малигін Євген Микитович - д.м.н., професор, завідувач хірургічним відділенням відновного леченіяРоссійского онкологічного наукового центру ім. Н.Н.Блохина РАМН.115478 Москва Каширське шосе, 24 відділення восстановітельноголеченія РОНЦ РАМН тел. 324-90-44

Сидоров Сергій Васильович - д.м.н., професор, завідувач 3-м онкологічним відділенням Муніципальної клініческойбольніци? 1 м Новосибірська, головний онколог УЗ Мерії м Новосібірска.630047 Новосибірськ вул. Залеського, 6 тел. (3832) 25-16-53 Муніціпальнаяклініческая лікарня № 1 м Новосибірська.

Кондрашов Володимир Володимирович - лікар-онкологотделенія загальної онкології обласної клінічної лікарні м Тули300010 Тула ул.Вильямса д.38, кв. 83 тел. (0872) 487-069

Малигін Сергій Євгенович - к.м.н., ассістенткафедри онкології Російського Державного медичного універсітета.115446 Москва вул. Академіка Мілліонщикова, д.18 кв.411 тел.324-63-53e-mail [Email protected]