Акушерство і гінекологія локалізовані форми раку молочної залози: комбінована органосохраняющая терапія

У жодній галузі онкології ми не володіємо настільки стремітельноразвівающіміся уявленнями і знаннями про діагностику і леченіізлокачественних новоутворень, як при раку молочної залози.

Це стало можливим завдяки активному впровадженню комбінірованнихметодов лікування цього захворювання. Сто років тому Halsted вважав, що хірургічний підхід є єдино можливим варіантомлеченія при раку молочної залози.

Запропонована Veronesi квадрантектомія, що дозволяє сохранітьмолочную залозу, з наступною променевою терапією є однимз перших значущих комбінованих лікарських підходів.

Грунтуючись на концепції Holland про те, що ймовірність обнаруженіяопухолевих клітин в оточуючих пухлина тканинах безпосередньо зависитот відстані до первинного вогнища, метою квадрантектоміі следуетсчітать досягнення ефективного локального контролю хвороби, іетот хірургічний підхід відрізняється від туморектоміі або лампектомія, важливим завданням яких є зменшення обсягу опухолевоймасси.

У 1973 році в Мілані було розпочато рандомізоване ісследованіепо вивчення ефективності органозберігаючого підходу у паціентокс невеликий первинної пухлиною: квадрантектомія + регіонарнаялімфодіссекція + променева терапія (QUART) в порівнянні з стандартноймастектоміей по Halsted. Це дослідження, в яке була включена701 хвора, завершилося на початку 80-х років: 352 пацієнткам виполненаквадрантектомія (QUART) і 349 - мастектомія (1). Після 20 летнаблюденія аналіз кривих виживання продемонстрував ідентічниеотдаленние результати цих лікувальних підходів незалежно отразмера первинного вогнища, локалізації пухлини та віку пацієнток (2). Більш того, було виявлено, що проведення мастектомії в случаевознікновенія локального рецидиву не впливало на прогноз.

В даний час квадрантектомія при лікуванні раку молочної железис максимальними розмірами пухлини не більше 2,0-2,5 см рассматріваетсяв якості альтернативного підходу, який обов`язково повиненбути доповнений променевою терапією і пахвовій лімфодіссекціей.Все три складові цього комбінованого підходу предполагалірадікальность використовуваного методу в цілому: завданням хірургіческоголеченія разом з променевою терапією і повної пахвовій лімфодіссекціейявлялась елімінація всіх пухлинних клітин з молочної железиі регіонарних зон. Результати Міланського дослідження продемонстрували, що поставлені цілі були досягнуті (3).

Ще однією ініціативою Veronesi було розширення показань для проведеніяорганосохраняющіх операцій при великих розмірах пухлини молочноїзалози. Ідея полягала в тому, щоб за допомогою неоад`ювантнойхіміотерапіі або передопераційної променевої терапії + хіміотерапіімаксімально зменшити розміри первинної пухлини, що позволілоби виконати операцію, що збереже. Наявна інформаціяпоказивает, що локалізовані форми раку молочної залози хорошоподдаются хіміотерапії, і в цих випадках, ймовірно, має смислсохраніть орган. Останні дані демонструють можливість виполненіятакіх операцій хворим на рак молочної залози з великими размераміпервічной пухлини після проведення їм кількох курсів хіміотерапіі.В дослідженні Veronesi і Bonadonna, до якого увійшли 226 (4) пацієнток, передопераційна хіміотерапія дозволила здійснити органосохраняющеехірургіческое лікування в 90% випадків незалежно від іспользуемиххіміотерапевтіческіх режимів. Однак такий підхід вимагає вніманіяк окремих деталей, що включає в себе ступінь регресії пухлини, яка оцінюється морфологом, і передопераційну ідентифікацію всехмікрокальцінатов, які повинні бути видалені хірургічним путем.Более того, особлива обережність повинна бути проявлена до естетіческімаспектам, які є причиною проведення хіміотерапії. Вредкіх випадках на тлі хіміотерапії не вдається домогтися еффекта.Ето має бути вчасно виявлено для того, щоб своевременновиполніть мастектомію.

Результати останніх досліджень надають, що використання неоад`ювантному режимі променевої терапії в комплексі з хіміотерапіейможет бути корисним при пухлинах невеликих розмірів і позволяетне тільки обмежити обсяг хірургічного втручання, але іувелічіть ефективність хіміотерапії. Цей підхід представляетсяперспектівним для подальшого вивчення, але на даному етапі покане може бути рекомендований в рутинній онкологічної практіке.Предопераціонная хіміотерапія, з одного боку, зменшує размерипервічной пухлини, розширюючи показання до застосування консерватівниххірургіческіх підходів, з іншого боку, допомагає вибрати наіболеееффектівний ад`ювантний режим хіміотерапії і може бути прекрасноймоделью для тестування нових цитостатиків і різних хіміотерапевтіческіхкомбінацій.

Інші комбіновані підходи при лікуванні цього заболеваніямогут вимагати включення пластичних хірургів в операціоннуюбрігаду. Незважаючи на те, що ми використовуємо квадрантектомію прілокалізаціі пухлини в будь-якому квадраті молочної залози, многіехірургі віддають перевагу виконанню мастектомії при опухоляхцентральной локалізації внаслідок того, що проведення "центральнойквадрантектоміі" не забезпечує хороших естетичних результатовопераціі. Для подолання цього недоліку нами розроблена соответствующаяхірургіческая техніка. Вона включає видалення сосково-ареолярногокомплекса з підметом конусом паренхіми молочної залози вніздо пекторальної фасції. Клаптик залозистої тканини викроюється вніжнем-зовнішньому квадранті молочної залози також вниз до фасції, але зі збереженням шкірного гуртка на його вершині. Клаптик ротіруетсявверх для закриття центрального дефекту разом зі шкірою, перемещаемойдля закриття розташування ареоли (5).

Необхідність хороших естетичних результатів повинна бути усвідомлена, так як саме з цієї причини перевага віддається іспользованіюконсерватівних хірургічних підходів, а не мастектомії. Частопаціенткі менш схвильовані наявністю самого захворювання, котороеоні вважають виліковним, і в більшій мірі переживають за своетело і вимагають негайного відновлення форми не тільки пораженноймолочной залози, але і контралатеральної. У клініці Veronesi частопредлагается білатерально хірургічне втручання ("зеркальнаяквадрантектомія"), Яке, з одного боку, покращує естетіческіерезультати і забезпечує симетричність молочних залоз, а з іншого-постачає інформацією про стан контралатеральної молочноїзалози. Гістологічне дослідження тканини контралатеральної молочноїзалози допомагає ідентифікувати патологічні маркери, ассоціірованниес високим ризиком розвитку раку. Ще однією перевагою єте, що видалення контралатерального "дзеркального" квадрантаможет зменшити ймовірність виникнення раку в інший молочноїзалози, оскільки в 50% випадків при раку обох молочних железкарцінома розвивається в тому ж квадраті, що і перша опухоль.Безусловно, найбільш значущим результатом билатеральной квадрантектомііявляется досягнення пацієнткою психологічного комфорту.

Тісна співпраця хірургів, променевих терапевтів і спеціалістовв області радіоізотопної діагностики уможливило внедреніепрінціпіально нового важливого підходу в хірургічному лікуванні ракамолочной залози - біопсії "сторожового" лимфоузла. Уразі, якщо цей лімфовузол негативний, що є показателемтого, що і решта аксилярні лімфовузли також негативні, пропонована методика дозволяє уникнути пахвовій лімфодіссекціі.Несмотря на те, що пахвова лімфодіссекція вважається важниметапом у встановленні стадії захворювання, в даний час умногіх хворих з невеликими розмірами пухлини молочної железипосле лімфодіссекціі виявляються тільки інтактні лімфовузли.

Ми вивчили безпеку цього підходу, тобто здатність "сторожового"лимфоузла дати повну інформацію про статус інших аксіллярнихлімфоузлов і, відповідно, можливості відмовитися від проведеніялімфодіссекціі при интактном "сторожовому" лімфоузле.С цією метою 376 пацієнткам в перітуморальний область вводілі99Тс, пов`язаний з альбуміном. На наступний день "сторожовий"лімфовузол ідентифікувався за допомогою g-камери і віддалявся з последующімпроведеніем повної аксиллярной лімфодіссекціі. Морфологіческоесостояніе сторожового лімфовузла порівнювався зі станом всіхінших лімфовузлів пахвовій області. У 371 (98,7%) паціенткінам вдалося ідентифікувати сторожовий лімфовузол і у 359 (96,8%) хворий передбачити стан інших аксилярний лімфовузлів. Урезультаті було виявлено 12 (6,7%) помилково негативних случаевв групі з 203 пацієнток з негативними сторожовими лимфоузлами (6).

Нещодавно завершилося рандомізоване дослідження по ізученіюбезопасності і ефективності виконання біопсії сторожового лімфовузла, і інформація в даний час аналізується.

В цілому в це дослідження увійшли 500 хворих, якібули рандомізовані на 2 групи. У першій групі всім паціенткампроводілась повна пахвова лімфодіссекція, в другій - первиметапом виконувалася біопсія сторожового лімфовузла, і, в случаевовлеченія його в пухлинний процес, наступним етапом удалялісьаксіллярние лімфовузли. Попередні результати свідетельствуюто тому, що, з точки зору своєї інформативності, дана методікане поступається стандартній аксиллярной лімфодіссекціі. Загальна (сумарна) час спостереження за 281 хворий з інтактними сторожовими лімофузламі, яким повна пахвова лімфаденектомія не виконувалася, составіло343 року (в середньому більше 1 року), і поки не було зарегістрірованоні одного випадку рецидиву з боку лімфовузлів регионарной зони.Ми вважаємо, що біопсія сторожового лімфовузла є несложнойпроцедурой, що не вимагає спеціальних хірургічних навичок і ассоціірованнойс низьким ризиком отримання хибно негативних результатів. Внедреніеданного підходу в клінічну практику дозволить зменшити общуюстоімость лікування за рахунок скорочення часу госпіталізації больнойі зниження непрямих економічних витрат, обумовлених развітіемосложненій внаслідок повної пахвовій лімфодіссекціей - лімфостазаі обмеження рухливості кінцівки.

Інтраопераційна променева терапія (IORT) може стати ще однойважной складової комплексного лікування хворих ранніми стадіямірака молочної залози. Теоретичною передумовою проведення IORTявляется можливість опромінення обмеженого ділянки тіла високімідозамі. Імовірність розвитку рецидиву, як відомо, набагато вишеіменно в області резекції первинної пухлини, ніж в іншому квадрантемолочной залози. З іншого боку, IORT дає можливість сократітькурс післяопераційної променевої терапії. В Європейському ІнстітутеОнкологіі в даний час проводиться клінічне дослідження, в якому вивчається роль IORT в якості альтернативного підходу, що заміщує стандартну променеву терапію у жінок старше 50 летс початковими стадіями захворювання. Відразу після хірургіческогоудаленія ураженого квадранта молочної залози операційне полеоблучается разовою дозою 10 Гр. Основним завданням цього ісследованіяявляется вивчення ранньої та пізньої токсичності IORT, а також возможностіпоследующей ескалації дози до 20-22 Гр. з метою повного замещеніястандартного курсу післяопераційної променевої терапії. Можливо, що інтраопераційна променева терапія займе гідне місце потязі раку молочної залози.

Список літератури:

1. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, et al. Comparing radicalmastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapyin patients with small cancers of the breast. N Engl Med, 305: 6-11, 1981.

2. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al. Breast conservationis a safe method in patients with small cancer of the breast.Long-term results of three randomised trials 1,973 patients. EurJ Cancer 31 (19): 1574-1579, 1995..

3. Zurrida S, Costa A, Luini A, et al. The Veronesi quadrantectomy: an established procedure for the conservative treatmentof earlybreast cancer. Intl J Surg Invest: in press.

4. Veronesi U, Bonadonna G, Zurrida S, et al. Conservation surgeryafter primary chemotherapy in large carcinomas of the breast.Ann Surg 222 (5): 612-618, 1995..

5. Galimberti V, Zurrida S, Zannini V, et al. A. Central smallsize breast cancer: how to overcome the problem of nipple andareola involvement. Eur J Cancer 8: 1093-1096, 1993.

6. Veronesi U, Paganelli G, Viale G. et al. Sentinel lymph nodebiopsy and axillary dissection in breast cancer: results in alarge series. J Natl Cancer Inst 91 (4): 368-373, 1999..