Акушерство і гінекологія передопераційна (індукційна) хіміотерапія місцево-поширеного раку молочної залози

поняття "місцево-поширений рак молочної залози"(МРРМЖ) включає в себе новоутворення з різними клініческіміі біологічними характеристиками. Всі хворі III стадії заболеваніяотносятся до цієї групи. Передопераційна хіміотерапія вперше билаіспользована для лікування МРРМЖ c метою переведення процесу в операбельноесостояніе і збільшення тривалості життя пацієнток. Первиепублікаціі щодо застосування системної хіміотерапії на предопераціоннометапе з`явилися в 60-70-х роках.

Передопераційна хіміотерапія дає можливість не тільки виполнітьоперацію у хворих МРРМЖ, але і зменшити в ряді випадків об`емвмешательств до органозберігаючих, впливати вже на первометапе лікування на віддалені мікрометастази, не можуть бути визначені обичниміметодамі досліджень, зменшити ймовірність метастазірованіяво час проведення операції. Клінічна регресія пухлини послепредопераціонной хіміотерапії і ступінь терапевтичного патоморфозаотражают чутливість пухлини до проведеного лікування. Це позволяетв резистентних випадках визначити оптимальний підхід до терапії, що проводиться в післяопераційному періоді.

До недоліків індукційної хіміотерапії відноситься те, що локальноелеченіе буває відстрочено у хворих МРРМЖ, що не прореагіровавшіхна хіміотерапію, стадирование процесу проводиться тільки клінічно, і ризик хірургічних і променевих ускладнень може збільшитися.

Найбільш важливими факторами прогнозу як по загальній, так і по безрецідівнойвижіваемості після передопераційної хіміотерапії вважаються степеньтерапевтіческого патоморфоза в пухлини (морфологічної регрессііопухолі) і число уражених лімфатичних вузлів. Пацієнтки з полнойморфологіческой регресією пухлини мають кращу виживаність, ніж інші хворі, хоча не всі автори підтверджують цей факт.Колічество повних регресій залежить певною мірою отсхеми проведеної хіміотерапії, числа курсів і біологічних особенностейопухолі.

Проблему становить вибір раціональної схеми хіміотерапії, котораясмогла б забезпечити високі показники виживаності при сохраненіікачества життя хворих. Серед схем передопераційної хіміотерапії, які застосовують при лікуванні МРРМЖ, називають як комбінації, що не містять антрацикліни, так і антрациклініндукованої містять схеми.Із комбінацій, що не містять антрацикліни, використовують зазвичай CMFVP, CMF, TMF. Однак більш часто при лікуванні хворих III стадії заболеваніяпріменяются антрациклініндукованої містять комбінації. Питання про їх преімуществахне вирішене, а наявні в літературі дані суперечливі. Средісхем індукційної хіміотерапії, що містять антрацикліни, наіболеечасто використовують поєднання FAC, AC, MVAC, CMFAV, CAP. Процентполной морфологічної регресії при використанні даних комбінаційсоставляет 10-15%.

Оптимальна кількість курсів передопераційної хіміотерапії пріМРРМЖ не встановлено, зазвичай проводяться 2-4 курсу в предопераціонномперіоде. Відповідь пухлини на лікування у різних хворих різний: у деяких пацієнток максимальне зменшення пухлини отмечаетсяпосле першого курсу хіміотерапії, в той час як в інших случаяхтребуется тривале лікування, щоб досягти бажаного результата.Хотя індивідуалізація тривалості індукційного хіміотерапії, ймовірно, збільшує кількість повних регресій, вижіваемостьпрі цьому значно не покращується. У той же час, є дані тому, що збільшення числа курсів неоад`ювантної хіміотерапііпрі МРРМЖ призводить до поліпшення показників загальної і безрецідівнойвижіваемості (1).

В останні роки в схеми передопераційної хіміотерапії при місцево-распространенномраке молочної залози включаються препарати, які показали значітельнуюеффектівность в лікуванні метастатичного раку молочної залози-таксани і вінорельбін. Остаточні висновки по сравнітельнойеффектівності схем хіміотерапії, що містять ці препарати зі стандартнимілечебнимі комбінаціями, використовуваними при лікуванні хворих МРРМЖ, можна буде зробити після вивчення віддалених результатів лікування.

Використання таксанов в монорежиме не показало їх високу еффектівностідля досягнення повної морфологічної регресії у хворих IIIстадіі захворювання (2, 3). Це спонукало багатьох авторів до проведеніюісследованій по використанню комбінації препаратів даної группис іншими хіміопрепаратами при проведенні індукційної хіміотерапііу хворих МРРМЖ. Попередні результати дозволяють отметітьактівность цих схем для отримання об`єктивної регресії опухолікак клінічної, так і морфологічної. За даними літератури, застосування комбінації доксорубіцину і доцетакселу дозволило увелічітьпроцент повної морфологічної регресії пухлини у хворих МРРМЖIII і IV стадії до 20% (4). За результатами іншого дослідження, при застосуванні 3-х курсів передопераційної хіміотерапії по схемепаклітаксел + доксорубіцин у 16% хворих отримана повна морфологіческаярегрессія (5).

Відзначено високу частота повних морфологічних регрессий (33%) при застосуванні на передопераційному етапі 4-6 курсів NEC: вінорельбін, циклофосфан та епірубіцин (6).

У багатьох дослідженнях автори проводять передопераційну хіміотерапіюпрі МРРМЖ одночасно з променевою терапією. Обгрунтуванням одновременногопрімененія хіміотерапії і променевого лікування послужили дані орадіосенсібілізірующем дії деяких хіміотерапевтіческіхпрепаратов. Так, використання паклітакселу і доцетакселу позволяетостановіть пухлинні клітини в G2 / M фазах клітинного циклу, наіболеечувствітельних до променевої терапії (7).

У РОНЦ ім М.М. Блохіна РАМН вже з початку 80-х років проводятсяісследованія щодо одночасного проведення передопераційного хіміолучевоголеченія. Використання цього варіанту лікування (комбінація предопераціоннойлучевой терапії в режимі звичайного фракціонування дози з хіміотерапіейпо схемами CMF, VAM або CMFVP) в групі хворих МРРМЖ позволіловиполніть операцію у 80-90% пацієнток. Залежно від схемипроводімой терапії 5-річна загальна виживаність хворих IIIб стадіісоставіла 56-63%. 5-річна безрецидивної виживаність - 32-36% (8,9).

В даний час немає певних даних про те, чи є лііндукціонная хіміотерапія більш ефективною, ніж післяопераційна, в плані віддалених результатів лікування. Рандомізовані ісследованіяпоказивают, що результати, отримані при використанні предопераціоннойхіміотерапіі, по крайней мере, рівноцінні спостережуваним при проведенііпослеопераціонной хіміотерапії (10). Крім того, целесообразностьданного підходу визначається, перш за все, тим, що 80-90% больнихс неоперабельними новоутвореннями можуть бути переведені в операбельноесостояніе, а у деяких хворих можуть бути виконані органосохраняющіеопераціі після проведення індукційної хіміотерапії. Питання, де священики дійсно слід відповісти при проведенні перспектівнихрандомізірованних досліджень, полягає в тому, як еффектівнокомбініровать первинні і ад`ювантні режими лікування для того, щоб максимально збільшити загибель пухлинних клітин і продолжітельностьжізні хворих.

Одним з важливих аспектів індукційної хіміотерапії є возможностьклініцістов оцінити ефективність проведеного лікування. Возросшійінтерес до використання хіміотерапії на передопераційному етапетребует того, щоб були знайдені адекватні прогностичні факторихіміочувствітельності. Відомо, що цитотоксичні препаратидействуют в основному на проліферуючі клітини, що відображає отмеченнаяв деяких роботах взаємозв`язок між регресією пухлини послепроведенного лікування і проліферативною активністю пухлини недоліковані. Серед інших факторів прогнозу регресії пухлини послеіндукціонной хіміотерапії називають рецепторний статус пухлини, а також експресію деяких генів (p53, HER2 / neu).

Таким чином, передопераційна хіміотерапія є перспектівнимнаправленіем в лікуванні хворих МРРМЖ. Її подальший розвиток основанона застосуванні нових терапевтичних комбінацій з урахуванням чувствітельностіопухолі до різних видів впливу. Це дозволить увелічітьпроцент повних морфологічних регрессий пухлини і продолжітельностьжізні хворих.

Список літератури:

1. Honkoop A.H., Luykx-de Bakker SA, Hoekman K, et al. Prolongedneoadjuvant chemotherapy with GM-CSF in locally advanced breastcancer // Oncologist, 1999, 4 (2): 106-11.

2. Gradishar W.J. Docetaxel as neoajuvant chemotherapy in patientswith stage III breast cancer // Oncology (Huntingt), 1997, 11 (8 Suppl 8): 15-8.

3. Lara F.U., Casta Castaneda N., Ramirez M.T. et al. Neoadjuvant (NA) Taxol (T) in stage III breast cancer (BC). // Proc Am SocClin Oncol, 1997, Abstr 626.

4. Lara F., De la Garza J., Ramirez T., et al. High pathologicalcomplete response (PCR) after neoadjuvant chemotherapy with doxorubicinand docetaxel in locally advanced breast cancer. // Proc Am SocClin Oncol, 2000., Abstr 492.

5. Anelli A., Gadelha A.P., Albuquerque A.A., et al. High responserate of paclitaxel (PTX) and doxorubicin (DOX) as neoadjuvantchemotherapy (NCT) in locally advanced breast cancer (IIIB) isassociated with p53 status. // Proc Am Soc Clin Oncol, 1999, Abstr302.

6. Braud A., Levy E., Kirova Y., et al. Primary chemotherapycombining vinorelbine, cyclophosphamide and epirubicin (NEC) inlocally advanced breast cancer (LABC): final results of a phaseII study. // Proc Am Soc Clin Oncol, 2000., Abstr 565.

7. Choy H. Taxanes in combined-modality therapy for solid tumors.// Oncology (Huntingt), 1999, 13 (10 Suppl 5): 23-38.

8. Летягін В.П. Актуальні питання лікування первинного раку молочноїзалози. // Мамологія, 1992, 1, стор. 52-56.

9. Шомов М.В. Місцево-поширений рак молочної залози (лікування чинники прогнозу) .// Дисс. ... Доктора мед. наук, М., 1999.-293 с.

10. Cunningham J.D., Weiss S.E., Ahmed S., et al. The efficacyof neoadjuvant chemotherapy compared to postoperative therapyin the treatment of locally advanced breast cancer // Cancer Invest, 1998, 16 (2): 80-6.