Онкологія-

С.М. Кравець

Російський онкологічний науковий центр ім М.М. Блохіна РАМН, Москва

джерело RosOncoWeb.Ru

Скорочення: БРВ - безрецидивної виживаність, ОВ - загальна виживаність, РМЗ - рак молочної залози, РМЕ - радикальна мастектомія, РР - радікальнаярезекція, СРЛЕ - секторальна резекція молочної залози з подмишечнойлімфаденектоміей.

Виповнилося понад 100 років з моменту опису W.S. Halsted радікальноймастектоміі, що носить його ім`я (1). Детальний опис техніки операціідал С. Haagensen (2). Операція дає надійні результати, і в теченіе40-80-х років вона використовувалася в якості стандарту для сравненіяс знову розробляються операціями. До її недоліків относятгрубую деформацію грудної стінки, що завдає психологічну травмубольним. В даний час показаннями до радикальної мастектомііостаются проростання первинної пухлиною великого грудного мишциі ураження лімфатичних вузлів Rotter`a, можливо також прімененіеопераціі у хворих на РМЗ III стадії в разі неефективного предопераціонноголеченія (3).

Patey D.H. і Dyson W.H. в 1948 р запропонували модіфіцірованнуюрадікальную мастектомію, що відрізняється від операції Halsted сохраненіембольшой грудної м`язи (4). Кілька досліджень, сравнівавшіхеффектівность двох варіантів радикальної мастектомії, продемонстріроваліодінаковие результати по БРВ і ОВ в порівнюваних групах (5,6,7) .Однак, в одному з досліджень при виділенні груп хворих, імевшіхРМЖ III або IIb стадій, було показано статистично значущих переваг 10- річної виживаності хворих, оперованих в обсязі радікальноймастектоміі по WS Halsted (6). Спостерігає варіант модіфіцірованнойрадікальной мастектомії H. Auchincloss (1963) передбачав сохраненіеобеіх грудних м`язів і обмеження обсягу лімфаденектомії: удаляласьклетчатка латеральнее латерального краю малого грудного м`яза (тобто тільки I рівня по Berg) (8). Модифікація радикальної мастектомііпо Madden J.L. передбачає збереження обох грудних м`язів іудаленіе клітковини I і II рівнів по Berg (9,10).

У 1976 р В.В. Вишнякова опублікувала (11) опис радікальнойрезекціі - органозберігаючих операцій, що застосовувалася при латеральнихлокалізаціях невеликих (до 3 см) пухлин. Операція складалася вкліновідном висічення 1 / 3-1 / 4 об`єму молочної залози, включающемопухоль, єдиним блоком з шкірою, фасцією великого грудного мишциі клітковиною I-III рівнів по Berg.

У 1985 р були підведені підсумки кооперованого ісследованіястран-членів РЕВ по оцінці хірургічного лікування РМЗ T1-2N0-1M0у 816 хворих: 230 хворим проводилася радикальна мастектоміяпо W.S. Halsted (1-я група), 318 хворим 2-ї групи - модіфіцірованнаярадікальная мастектомія по Patey, 218 хворим 3-ї групи - радікальнаярезекція. 7-річні показники БРВ і ОВ між порівнюваними группаміне розрізнялися статистично значимо (12).

З 1973 р в Мілані, в Національному інституті по лікуванню ракапроводілось рандомізоване дослідження, в яке включалісьбольние з розміром первинної пухлини до 2 см. 349 хворим билавиполнена радикальна мастектомія (1-я група), 352 хворим билавиполнена квадрантектомія з післяопераційним опроміненням. Подквадрантектоміей малося на увазі видалення пухлини з запасом 2-3см здорової тканини молочної залози з підлеглою фасцією і шкірою, а також пахвова лімфаденектомія всіх трьох рівнів. Якщо опухольлокалізовалась в верхненаружном квадраті, видалення пухлини ілімфаденектомія проводилися єдиним блоком. Чи не спостерігалося статістіческізначімих відмінностей між групами хворих за результатами БРВ Іов (13).

Нарешті, найменша за обсягом видаляється тканини молочної железиоперація - лампектомія (lump - брила, шматок, грудку), була разработанав ході досліджень Національного проекту доповнення операційно молочній залозі і кишечнику (США, NSABBP). Операція состоялаіз двох компонентів: видалення пухлини і лімфаденектомії, коториевиполнялісь з двох окремих розрізів. Власне видалення опухоліпроізводілось через дугоподібний шкірний розріз, оріентірованнийпо шкірним складкам, видалення шкіри і підлягає фасції було необязательним.Лімфаденектомія проводилася через шкірний розріз, пересекающійподмишечную область в горизонтальному напрямку. У ісследованіевключалісь хворі з пухлинами не більше 4 см. Порівнювалися группибольних з різним лікуванням: 1) лампектомія, 2) лампектомія + променева терапія, 3) модифікована радикальна мастектомія.Прі ураженні лімфатичних вузлів проводилася ад`ювантна хіміотерапія.Прі 5-річному спостереженні місцевий рецидив в молочній залозі развілсяу хворих 1-ї групи в 28% випадків, у хворих 2-ї групи - в 8% випадків. 5-річні БРВ і ОВ 1-й групі склали 63% і 85%, В2-й групі - 72% і 85%, в 3-й групі - 66% і 76% (14). 12-летніерезультати підтвердили основний висновок: не було розходжень по показателямОВ і виживання без віддалених метастазів між сравніваемимігруппамі. За 12 років місцевий рецидив в молочній залозі після лампектомііразвілся у 35% хворих, після лампектомія з опроміненням - у 10% хворих (15).

Рандомізоване порівняння двох операцій, лампектомія і квадрантектоміі, було проведено Veronesi U. з співавт. (16). У дослідження включалісьбольние з максимальним розміром пухлини до 2,5 см, всього 705 больних.Всем хворим проводилося післяопераційне опромінення. Виявилося, що розвиток віддалених метастазів і виживаність хворих в группахідентічни, але у хворих, які перенесли лампектомія, місцевий рецідівразвівался достовірно частіше, ніж у хворих, оперованих в об`ёмеквадрантектоміі: 7,0% проти 2,2% відповідно. Найбільший матеріалвключён у вторинний аналіз, проведений Об`єднаної групою ісследователейраннего раку молочної залози (Early Breast Cancer Trialists `CollaborativeGroup). У базу даних включаються відомості про хворих, вошедшіхв рандомізовані дослідження, що проводяться по РМЗ у всьому міре.Последній аналіз включає порівняння 2468 хворих, які перенесли органосохраняющіеопераціі, з 2423 хворими, котрі перенесли радикальні мастектомії (17). За його результатами ОВ і виживаність без віддалених метастазовв порівнюваних групах ідентичні.

U. Veronesi з співавт., 1995 (18), аналізуючи результати леченія1973 хворих з медіаною прослеженности 82 місяці, прийшли до висновку, що при розмірі пухлини до 2,0-2,5 см цілком можливо проведеніеорганосохраняющего лікування. У групах хворих, оперованих воб`ёме радикальної мастектомії по W.S. Halsted, квадрантектомііс променевою терапією, лампектомія з променевою терапією, квадрантектоміібез опромінення, показники ОВ не різні між собою. Частотаразвітія місцевих рецидивів після лампектомія з променевої терапіейі після квадрантектоміі без опромінення була значно вище, чемпосле радикальної мастектомії і квадрантектоміі з променевої терапіей.По даними Holland P.A. з співавт., 1995 (19), проведення органосохраняющеголеченія у хворих на РМЗ з часточковим інвазивним раком НЕ сопровождаетсяповишеніем ризику рецидиву раку в молочній залозі в порівнянніз аналогічним лікуванням хворих ПРОТОКОВІЙ інвазивним раком. Високаячастота місцевого рецидиву в молочній залозі після органосохраняющіхоперацій з післяопераційним опроміненням характерна для больнихмоложе 35-40 років. За даними J.M. Kurtz з співавт. (20), в возрастнойгруппе до 40 років місцевий рецидив розвинувся за 5-річний період в19% випадків, а у віці старше 40 років - в 9%. B.L. Fowble ссоавт., 1994. (21), у хворих у віці до 35 років спостерігали развітіеместного рецидиву в 40%, у віці 36-50 років - в 16% і в возрастестарше 50 років - в 13% випадків при середній тривалості наблюденій4,6 року . Neff P. Т. з співавт., 1996, при медіані прослеженності5 років спостерігали розвиток місцевого рецидиву в віці до 40 летв 24% випадків, старше 40 років - в 6% випадків (22). За нашими даннимпроведеніе органозберігаючих операцій в поєднанні з променевою терапіейне супроводжувалося підвищенням частоти рецидивів у порівнянні з модіфіцірованнойрадікальной мастектомію (23,24,25).

Guenther J.M., et al., 1996, детально описують тактику оператівноголеченія хворих на РМЗ з Т1-Т2 у віці до 35 років, у яких леченіеначалось з секторальної резекції молочної залози з подмишечнойлімфаденектоміей. У цих пацієнток в 54% випадків при мікроскопіібилі виявлені ознаки інвазії країв посічені сектора, чтопослужіло приводом для повторного висічення резецированного краю (8%) і мастектомії (23%). Ще 13% від загального числа хворих отсроченнаямастектомія була виконана з приводу місцевого рецидиву. В цілому, для хворих у віці до 35 років виконання мастектомії оказалосьнеобходімим в 50% випадків, для хворих старше 35 років - в 21% випадків (26).

При аналізі результатів органозберігаючих операцій неізбежновстаёт дуже важливе питання: невже дійсно розвиток местногорецідіва в молочній залозі не приводить до підвищення ризику діссемінацііболезні і погіршення виживаності, як це буває після радікальноймастектоміі (27)? Vishnyakova V.V., з співавт., 1986 (12) - U. Veronesiс співавт., 1995 (18) - Fisher B. з співавт. 1995 (15) - об`едінённаягруппа дослідників раннього раку молочної залози, 1995 (17), не знаходили такого ухудшенія- при виникненні рецидиву своевременновиполненная мастектомія (salvage mastectomy) або видалення рецідівас повторним опроміненням дійсно мали рятівне значеніедля більшості хворих. У підсумку, при порівнянні великих группбольних, початково отримували різне місцеве лікування, вліяніепоявленія місцевого рецидиву на виживаність нівелювалося. Проведеніемногофакторного аналізу, при якому крім зазвичай аналізіруемихфакторов враховується факт розвитку місцевого рецидиву в молочноїзалози, показує достовірне погіршення виживаності хворих, що мали місцевий рецидив (28,29).

Первинна реконструкція молочної залози. Втрата молочної железипосле радикального лікування з приводу раку представляє не толькофізіческій недолік, але і є для жінок серйозною псіхіческойтравмой, яка робить вирішальний вплив на її поведінку побуті та суспільстві. Як показує аналіз соціально-псіхологіческогостатуса (30), 30% цих жінок не можуть змиритися з втратою молочноїзалози. Прагнення одномоментно з виробництвом онкологіческоговмешательства при раку молочної залози домогтися восстановленіяформи органу є перспективним напрямком модифікації операцій (31,32). Як пластичного компонента таких операцій наіболеепрівлекательно використання поперечного ректоабдомінального клаптя (Пралена), що дозволяє створити імітацію органу соответствующегооб`ема без використання ендопротеза (33).

Протягом 90-х років однією з найпривабливіших операційпрі первинно операбельність раку молочної залози стала кожесохраняющаямастектомія з первинної реконструкцією молочної залози. Большінствоавторов в блок видаляються тканин включають сосково-ареолярную комплекс, шкіру над пухлиною в тому випадку, якщо проводилася її откритаябіопсія, всю тканину залози, пахвові лімфатичні вузли. Восстановленіеоб`ёма залози досягається переміщеним ректоабдомінальним лоскутомілі алотрансплантатом. До переваг операції відноситься, першза все, висока косметичность. Крім того, в порівнянні з органосохраняющіміопераціямі, повне видалення залозистої тканини дозволяє ізбежатьразвітія місцевого рецидиву пухлини, пов`язаного з її внутріпротоковимраспространеніем.

Паліативні хірургічні втручання можуть виконуватися як по життєвими показаннями (кровотеча з пухлини, що розпадається, абсцедирование розпадається пухлини), так і з метою повишеніякачества життя-в цих випадках необхідно оцінювати онкологіческуюсітуацію у хворої в цілому. "паліативність" палліатівноймастектоміі відносна. Паліативна мастектомія, виполняемаяу хворий, що не має віддалених метастазів або при остающіхсяперспектівах придушення диссеминированной хвороби, по можливості, повинна мати всі ознаки радикальної операції.

Операції з приводу компресії спинного мозку, що виникає в результатеметастатіческого ураження хребта, виконуються в двох варіантах: декомпресійна ламінектомій, резекція хребця. Найбільш частопоражаются хребці грудного відділу хребта, рідше - пояснічногоі ще рідше - шийного відділів (34). Перший і найчастіший симптом локальний біль, потім - прогресуюча м`язова слабкість аждо паралічу, порушення чутливості, сечовипускання і дефекаціі.В більшості випадків темп розвитку симптомів вимірюється неделямі.Показаніямі до операцій є: неефективність променевої терапії, рецидив компресії спинного мозку після ефективної променевої терапії , здавлення спинного мозку переважно кістковими фрагментами, а не пухлинної тканиною (35). Шанси на відновлення двігательнихрасстройств і функції тазових органів зберігаються, якщо декомпрессіявиполняется в першу добу після їх появи.

Операції з видалення метастазів при ураженні головного мозку, печінки, легенів виконуються досить рідко, що пов`язано з редкостьюразвітія одиночних метастазів РМЗ в цих органах. Рішення про целесообразностітакіх операцій повинно базуватися на аналізі онкологічної сітуацііу пацієнтки в цілому. Можна запропонувати наступне формулювання показанійк таких операцій: доцільно видаляти одиночний (поодинокі) метастаз (и), якщо протягом півроку системної терапії він (вони) не зникають, а нові метастази не з`являються. Список літератури:

1. Halsted W.S. The results of operations for the cure of cancerof breast performed at Johns Hopkins Hospital from June 1 889 toJanuary 1894. John Hopkins Hosp. Rep., 1894, 4, 297-350.

2. Haagensen C.D. A technique for radical mastectomy. Surgery, 1946, 19,1, 100-131.

3. Osborne M.P., Borgen P.I. Role of mastectomy in breast cancer.Surgical Clinics of North America, 1990, 70, 5, 1023-1046.

4. Patey D.H., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breastin relation to the type of operation performed. Br.J.Cancer, 1948,2, 7-13.

5. Turner L., Swindell R., Bell W.C., et al. Radical versus modifiedradical mastectomy for breast cancer. Ann Royal Coll Surg, 1961,63, 239.

6. Maddox W.A., Carpenter J.T., Laws H.L., et al. Does radicalmastectomy still has a place in the treatment of breast cancer? Arch. Surg., 1987, 122, 1317-1320.

7. Баженова А.П., Мадіч К.К., Хаханашвілі Г.Н., Сіхарулідзе А.В.Опит застосування операції Пейті-Дісон при раку молочної желези.Хірургія, 1987, N 4, 37-42.

8. Auchincloss H. Significance of location and number of axillarymetastases in carcinoma of the breast. Ann. Surg., 1963, 158,37-46.

9. Madden J.L. Modified radical mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet., 1965, 121, 1221-1230.

10. Madden J.L., Kandalaft S., Borque R. Modified radical mastectomy.Ann. Surg., 1972, 175, 624-627.

11. Вишнякова В.В. Про можливість зменшення обсягу оператівноговмешательства в радикальному лікуванні раку молочної залози. ВестнікАМН СРСР, 1976, 2, 57-61.

12. Vishnyakova V.V., Kirov S., Todorov V., et al. The resultsof clinical trial within the framework of CMEA on surgical methodsof mammary gland carcinoma treatment. Neoplasma, 1986, 33,5,631-639.

13. Veronesi U., Banfi A., Salvadori B., et al. Breast conservationis the treatment of choice in small breast cancer: long-term resultsof a randomized trial. Eur. J. Cancer, 1990, 26, 6, 668-670.

14. Fisher B., N. Wolmark. Limited surgical management for breastcancer: a commentary on the NSABBP reports. World J Surg. 1985,9, 5, 682-691.

15. Fisher B., Anderson S., Redmond C.K., et al. Reanalysis andresults after 12 years of follow-up in a randomized clinical trialcomparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiationin the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995 року, 333, 22,1456-1461.

16. Veronesi U., Volterrani F., Luini A., et al. Quadrantectomyversus lumpectomy for small size breast cancer. Eur. J.Cancer, 1990, 26, 6,671-673.

17. Early Breast Cancer Trialists `Collaborative Group. Effectsof radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overviewof the randomized trials. N Engl J Med 1995 року, 333, 22,1444-1455.

18. Veronesi U., Salvadori B., Luini A., et al. Breast conservationis a safe method in patients with small cancer of the breast.Long-term results of three randomized trials on 1,973 patients.Eur J Cancer 1995 року, 31A, 10, 1574-1579.

19. Holland P.A., Shah A., Howell A., Baildam A.D., Bundred N.J.Lobular carcinoma of the breast can be managed by breast-conservingtherapy. Br J Surg 1995 року, 82, 10, 1364-1366.

20. Kurtz J.M., Spitalier J.-M., Amalric R. et al. Mammary recurrencesin women younger than forty. Int.J. Radiation Oncology, Biology, Physics., 1988,15, 2, 271-276.

21. Fowble B.L., Schultz D.J., Overmoyer B., et al. The influenceof young age on outcome in early stage breast cancer. Int J RadiatOncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 23-33.

22. Neff P.T., Bear H.D., Pierce C.V. et al. Long-term resultsof breast conservation therapy for breast cancer. Ann Surg 1996,223,6, 709-716.

23. Кравець C.М., А.І. Барканов, І.В. Коптяева, К.П. Лактіонов, І.Б. Морошкин, Н.В. Чхіквадзе. Органозберігаюче лікування ракамолочной залози: проблеми перших років. Тези Всесоюзного симпозіуму"Скринінг в ранньому виявленні пухлин репродуктивної сістемиі проведення органозберігаючого лікування". Ленінград, 1991,78-79.

24. Лактіонов К.П., Кравець С.М., Барканов А.І. та ін. Органосохраняющіеопераціі при раку молочної залози I-II стадії. 1 з`їзд онкологовстран СНД 3-6 грудня 1996 року Москва. Матеріали з`їзду. Частина 2,500.

25. Кравець C.М., Лактіонов К.П., Барканов А.І., Коптяева І.В.Косметіческій ефект органозберігаючих операцій при раку молочноїзалози: хворі задоволені частіше, ніж лікарі. The First internationalsymposium plastic and reconstructive surgery in oncology. Moscow, Russia. March 19-21 1997. 132.

26. Guenther J.M., Kirgan D.M., Giuliano A.E. Feasibility ofbreast-conserving therapy for younger women with breast cancer.Arch Surg 1996 року, 131, 6, 632-636.

27. Arriagada R., Rutqvist L.E., Mattsson A., et al. Adequatelocoregional treatment for early breast cancer may prevent secondarydissemination. J Clin Oncol 1995 року, 13, 12, 2869-2878.

28. Whelan T., Clark R., Roberts R. et al., Ipsilateral breasttumor recurrence postlumpectomy is predictive of subsequent mortality: results from a randomized trial. Investigators of the OntarioClinical Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30,1, 11-16.

29. Levitt S.H., Aeppli D.M., Nierengarten M.E. The importanceof local control in the conservative treatment of breast cancer.Acta Oncol 1995 року, 34, 6, 839-844.

30. Малигін Е.Н., Марілова Т.Ю. Психологічні аспекти пластікімолочной залози. // В: "Питання пластичної хірургії молочноїзалози. (Тези конференції)." Москва, 1989, с.26.

31. Герасименко В.Н., Летягін В.П., Іванов В.М. та ін. Роль пластіческіхреконструктівних операцій у відновному лікуванні жінок послемастектоміі з приводу раку молочної залози. // Зап. Онколь. -1983, N10, 12 -15.

32. Демидов В.П., Пак Д.Д., Евтягін В.В. Первинна пластика молочноїзалози з використанням шкірно-м`язового клаптя найширшого мишциспіни при раку молочної залози. // В: "Актуальні проблемипрофілактікі і лікування раку молочної залози (Тези симпозіуму)."С.-Петербург, 1993, 31-32.

33. Hartrampf C.R., Scheflan M., Black P.W. Breast reconstructionwith a trаnsverse abdominal island flap. Plast. Reconstr. Surg.1982, v.69, 216-221.

34. Posner J.B. Neurologic complications of cancer. Phil., 1995..

35. Freilich R.J., Foley K.M. Epidural Metastasis. In: "Diseasesof the breast." Phil. - N.Y., 1996, 779-789.