Онкологія-

Є.Б. Кампова-Польова, С.М. Кравець

Російський онкологічний науковий центр ім. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

джерело RosOncoWeb.Ru

Скорочення: РМЗ - рак молочної залози, РМЖАБ - РМЗ, ассоціірованнийс беременностью- РМЖНАБ - РМЗ, що не асоційований з вагітністю-ХТ - хіміотерапія- ЛТ - променева терапія.

РМЖАБ спостерігається в 0,03% випадків серед вагітних (1) і у 0,2-3,8% хворих на РМЗ (2). Під РМЖАБ розуміється збіг у часі вагітності виявлення РМЗ, або виявлення РМЗ на тлі лактації або НЕ позднееодного року після завершення вагітності. Вагітність можетсніжать ризик розвитку РМЗ, а може провокувати бурхливе прогрессірованіеетой пухлини. Потенційна шкода хвору жінку від плоду пов`язаний, перш за все, з потужним ендокринних впливом на пухлину. Шкода дляплода - це найчастіше ятрогенное вплив, від кюретки гінекологадо хіміотерапевтичних препаратів. Метастатичне пораженіеплода при РМЗ не описано, хоча при меланомі та лімфомі воно спостерігалося (3).

1. Захисна дія вагітності

Вік перших пологів - добре відомий фактор, що впливає на заболеваемостьРМЖ. Так, у жінок, що мали пізні перші пологи (у віці старше30 років) або не мали пологів взагалі, ризик захворіти на РМЗ в 2-3 разавише, ніж у народжували до 20 років (4). Кожні наступні пологи ввозрасте до 30 років супроводжуються подальшим зниженням ризику развітіяРМЖ (5). Ризик виникнення РМЗ у віці до 40 років в 5,3 разавише у жінок, які народжували у віці gt; 30 років у порівнянні з рожавшімідо 20 років (6). Народжували жінки-носії мутацій BRCA1 іліBRCA2 істотно частіше (в 1,71 рази) хворіють РМЗ в возрастедо 40 років, що не народжували. Кожна вагітність у них ассоцііруетсяс зростанням ризику виникнення РМЗ. Рання вагітність неоказивает захисної дії у жінок, що мають мутації BRCA1 іліBRCA2 (7).

Лактація. Відсутність лактації супроводжується підвищенням ріскавознікновенія РМЗ в 1,5 рази (4). Позитивний захисний ефект лактацііреалізуется як у жінок репродуктивного періоду, так і у находящіхсяв менопаузі, причому простежується зворотна залежність междуобщей тривалістю лактацій і ризиком розвитку РМЗ (8, 9).

2. Діагностика раку молочної залози у вагітних.

Труднощі діагностики об`єктивного (швидкий ріст пухлини, ізмененіеконсістенціі молочних залоз, ускладнення лактації) і суб`ектівногохарактера (психологічна неготовність хворий і лікаря заподозрітьРМЖ) призводять до запізнілої діагностики РМЖАБ, і лікування начінаетсяпрі найбільш поширених стадіях хвороби, ніж у невагітних (10, 11, 12, 13 ).

У зв`язку з небезпекою променевого впливу на плід ісключаютсярентгенологіческіе (крім рентгенографії органів грудної клітки) та радіонуклідні методи, а діагностика і визначення стадії болезніосновиваются на ультразвуковому, магнітно-резонансна та гістологіческомісследованіі біопсії (11, 14). Гіперпластіческіеізмененія тканини молочної залози на тлі вагітності і лактаціімогут давати хибно позитивну цитологічну картину РМЗ (15).

Визначення рівня рецепторів естрогенів в пухлини на тлі беременностібіохіміческім методом зазвичай дає негативний результат, чтоотчасті пов`язано з блокуванням рецепторів естрогенами, прісутствующімів цей період в підвищених концентраціях. За даними іммуногістохіміческогоісследованія виявляється, що частота рецепторопозітівних опухолейу вагітних не відрізняється від такої у невагітних хворих (16).

3. Лікування раку молочної залози, що сполучається з вагітністю.

Планування лікування РМЗ після аборту або пологів не відрізняєтьсявід такого у невагітних пацієнток. Фактор колишньої вагітності таких випадках може враховуватися як фактор поганого прогноза.Кормленіе молоком хворий, що одержує ХТ, ЛТ, ендокринну терапіюне має здійснюватися.

При плануванні лікування на тлі наявної вагітності в каждомслучае неминуче обговорення трьох тактичних концепцій:

1) концепція збереження плода спрямована на усунення будь-ліборісков для плода. Лікування РМЗ відкладається до природного завершеніябеременності;

2) концепція порятунку матері. Негайне припинення вагітності (аборт, кесарів розтин, видалення матки з придатками) і началолеченія РМЗ .;

3) компромісна концепція. РМЗ лікується без переривання беременностітак ж, як і при її відсутності, за винятком ХТ (НЕ проводітсяв перший триместр вагітності) і ЛТ (виключається на всьому протяженіібеременності).

Перша концепція зазвичай висувається хворий. Виконання органосохраняющейопераціі з відстрочкою ЛТ до післяпологового періоду пов`язано з определённимріском, який вельми важко оцінити (17). Yip CH з соавтораміопісивают 6 хворих на РМЗ, виявленим на тлі вагітності. Пятьбольних відмовилися від будь-якого лікування до настання пологів, одна погодилася тільки на операцію. Протягом беременностінаблюдалось прогресування хвороби, і лікування було розпочато вбол пізніх стадіях, ніж на момент діагностики. Все больниеумерлі в терміни від 14 до 52 місяців (18).

Друга концепція передбачає негайне припинення беременностікак джерела гормональної стимуляції пухлини.

Пропонуємо власний досвід лікування РМЖАБ, що проводилося в 1961-1974гг. в нашому Центрі під керівництвом проф. О.В. Святухіной (10).

Проаналізовано результати лікування 47 хворих на рак молочнойжелези- стадія визначена відповідно до останньою версією классіфікацііTNM (19): I стадія - 2 хворих, II стадія - 13 хворих (T2N0M0- 5, T1N1M0 - 2, T2N1M0 - 6), III стадія - 26 хворих (T2-3N1-2M0- 6, T4N0M0 - 1, T4N1M0 - 9, T4N2M0 - 10), IV стадія - 6 больних.У 26 з них лікуванню передувало переривання вагітності, у2 хворих - оперативне розродження з двостороннім удаленіемпрідатков матки і ще у 2 - пангістеректоміі. У 16 хворих леченіеначіналось на тлі лактації. Однією хворий вагітність була збережена [РМЗ I стадії, вік 35 років, перша 24-тижнева вагітність, була виконана радикальна резекція молочної залози (В.В. Вишнякова)]. У хворих на рак I, II і IIIa стадій лікування включало радікальнуюмастектомію, двостороннє видалення придатків матки, ХТ тіофосфамідомі ендокринну терапію кортикостероїдами або андрогенами. При ракеIIIb стадії десяти хворим проводилося аналогічне лікування-удевяті пацієнток лікування включало ХТ, потім слідували радікальнаямастектомія, двостороннє видалення придатків матки, і профілактіческаятерапія- ще у однієї хворої лікування почалося з ЛТ, потім - радікальнаямастектомія, двостороннє видалення придатків матки, і профілактіческаятерапія.

Обидві хворі на РМЗ I стадії простежено без рецидиву хвороби 13 і17 років. Результати лікування хворих на РМЗ II і III стадій представленина графіках. Для РМЗ II стадії 5-річна безрецидивної виживаність загальна виживаність склали 62 + 14% і 62 + 14%, 10-річні результати-аналогічні. Для РМЗ III стадії 5-річна безрецидивної виживаність загальна виживаність склали 38 + 10% і 46 + 9%, 10-річні результати-38 + 10% і 39 + 9% відповідно.

Третя з розглянутих нами концепцій сформувалася на протяженііпоследніх 20 років. Пропозиція проводити протипухлинну леченіебеременним жінкам грунтувалося в основному на двох позіціях.Во-перше, поруч досліджень було показано відсутність терапевтіческогоеффекта аборту (20, 21, 22). По-друге, при оцінці воздействіяХТ на плід було показано, що тератогенний ефект характерний пріпрімененіі ХТ в першому триместрі вагітності, а ХТ, проводімаяво другому і третьому триместрах, менш небезпечна для плоду. Так, пріпроведеніі ХТ в першому триместрі вагітності частота врождённихуродств становить 10-20%, зростає частота спонтанних абортов.ХТ, що проводиться в другому і третьому триместрах вагітності, можетосложніться передчасними пологами, мієлосупресією у матерії плоду, кровотечею і інфекцією, затримкою росту плода, рожденіеммертвого плода (23, 11, 24, 25).

Практично не оціненими залишаються ризики виникнення раку, розвитку стерильності, мутацій статевих клітин у людей, перенесшіхХТ у внутрішньоутробному періоді. Така оцінка зроблена для лучевоговоздействія у жителів Японії, які зазнали атомним бомбардіровкам.Наіболее частими вродженими аномаліями у осіб, опромінених у внутріутробномперіоде, є мікроцефалія, розумова відсталість, задержкароста. Ризик розвитку раку протягом життя становить 14% на1 Гр опромінення, а успадкованих хвороб - 1% на 1 Гр (26).

24 хворі РМЖАБ отримували протипухлинну лікування в M.D. AndersonCancer Center. ХТ за схемою FAC проводилася амбулаторно з інтервалом3-4 тижні після першого триместру вагітності-в середньому билопроведено 4 курсу ХТ. Модифікована радикальна мастектоміябила виконана 18 хворим, двом хворим - органосохраняющая операція.Хірургіческое лікування проводилося в будь-якому триместрі беременності.ЛТ проводилася після пологів. Ускладнень від ХТ не спостерігали. Среднійсрок пологів - 38 тижнів. Стан новонароджених за всіма показателямне відрізнялося від норми (27).

Ibrahim E.M. з співавторами повідомляють про 10 хворих на РМЗ, оперірованнихво час вагітності, і про 7 хворих, які отримували ХТ під час второгоілі третього триместрів вагітності-ЛТ на тлі беременностіне проводили. У новонароджених не спостерігалось вроджених уродств.Результати лікування РМЖАБ були такими ж, як і в групі больнихРМЖНАБ (12).

Вибір лікувальної тактики у хворих на РМЗ на тлі вагітності долженосуществляться індивідуально за участю онколога, акушера, больнойі її родичів. При раку I і II стадій можливо виполненіеопераціі під час будь-якого триместру вагітності, більш надёжновиполненіе модифікованої радикальної мастектомії. Проведеніепрофілактіческой ХТ в першому триместрі вагітності протипоказано.

При раку III стадії, виявленому в першому триместрі вагітності, можливості для лікування відсутні, В цій ситуації необходімонастаівать на перериванні вагітності. Проведення предопераціоннойХТ в другому і третьому триместрах вагітності, мабуть, можливо-прі цьому слід обговорити з пацієнткою питання про необходімостідлітельного і важкого лікування, проінформувати її про поганий прогноз про недоцільність збереження вагітності. Аналогічний подходможно запропонувати і при дисемінованому РМЗ.

4. Прогноз при раку молочної залози, що поєднується з вагітністю.

З даного питання в літературі існує деякий протіворечіе.Все згодні з тим, що РМЖАБ має найгірший прогноз, ніж РМЗ вцілому. Частина дослідників стверджує, що це обумовлено толькобольшей поширеністю хвороби, а в рамках однакових стадійтеченіе хвороби однаково (10, 11, 28, 29) - інші автори вважають, що навіть в рамках однакових стадій вагітність обтяжує прогноз.Как і при аналізі будь-якого іншого фактора прогнозу , висновок буде залежати від числа спостережень, терміну прослеженности, точності подборагрупп порівняння і якості математичного аналізу. Рассматріваянаші результати лікування РМЖАБ III стадії, представлені в настоящейпублікаціі, можна було б сказати, що вони не гірше результатовлеченія РМЗ III стадії в цілому в тій же установі (10-летняябезрецідівная виживаність 31,4 + 1,9%), (30), проте такий подходнельзя визнати коректним.

Аналіз віддалених результатів лікування раку за матеріалами MemorialSloan-Kettering Cancer Center показав, що 10-річна загальна вижіваемостьбольних РМЖАБ I-II а стадій становить 73%, при РМЖНАБ - 74%. Пріраке ІІІА стадії ці показники становлять 0% і 35% відповідно (31). Коопероване дослідження, засноване на аналізі 407случаев РМЗ у віці від 20 до 29 років, показало, що беременностьповишает ризик смерті хворий в 2,83 рази незалежно від размераопухолі і числа уражених лімфатичних вузлів. Кожне увеліченіеінтервала між вагітністю та виявленням РМЗ на 1 рік сніжаетріск смерті на 15% (32).

Французьке кооперированное дослідження провело аналіз вліяніябеременності у 154 хворих РМЖАБ в порівнянні з 308 хворими РМЖНАБ.Показано, що вагітність є незалежним чинником, достоверноухудшающім прогноз захворювання (33).

5. Вагітність "після раку молочної залози".

В літературі практично відсутні відомості про підвищення ріскарецідіва хвороби, пов`язаного з вагітністю. Тільки Clark R.M.і Chua T. відзначали погіршення виживаності хворих, забеременевшіхв протягом 6 місяців після завершення лікування з приводу РМЗ (22) .Інші автори не спостерігали погіршення виживання хворих на РМЗ, що мали в подальшому вагітності (34-38). Collichio F.A. з соавт.сообщают, що сексуальна функція хворих не залежить від об`ёмаопераціі, а частота безпліддя пропорційна віку хворих, а також дозі застосовувалися алкилірующих препаратів (39). Сужденіяже про мінімальний безпечний інтервалі між лікуванням РМЗ і наступленіембеременності коливаються від 6 місяців до 5 років (11).

Список літератури:

1. Kaiser HE, Nawab E, Nasir A, Chmielarczyk W, Krenn M. Neoplasmsduring the progression of pregnancy. In Vivo. 2000, 14, 1, 277-285.

2. Wallack M.K., Wolf J.A. Jr., Bedwinek J., et al. Gestationalcarcinoma of the female breast. Curr. Probl. Cancer, 1983, 7,1.

3. PotterJ.F., Schoeneman M. Metastases of maternal cancer tothe placenta and fetus. Cancer, 1970, 25, 380.

4. L.A.Brinton & S.S.Devesa. Incidence, Demographics, andEnvironmental Factors. In: Harris JR, Morrow M, Lippman ME, etal., Eds .: Diseases of the Breast. Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, Pa, 1996, pp 159-168.

5. Wohlfahrt J., Melbye M. Age at any birth is associated withbreast cancer risk. Epidemiology, 2001., 12, 1, 68-73.

6. Tavani A, Gallus S, La Vecchia C, Negri E, Montella M, DalMaso L, Franceschi S. Risk factors for breast cancer in womenunder 40 years. Eur J Cancer, 1999, 35, 9, 1361-1367.

7. Jernstrom H, Lerman C, Ghadirian P, et al. Pregnancy and riskof early breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2. Lancet, 1999, 354 (9193), 1846-1850.

8. Newcomb PA Lactation and breast cancer risk. J Mammary GlandBiol Neoplasia, 1997, 2, 3, 311-318.

9. Newcomb PA, Egan KM, Titus-Ernstoff L, et al. Lactation inrelation to postmenopausal breast cancer. Am J Epidemiol 1999,150, 2, 174-182.

10. Є.Б. Кампова-Польова. Рак молочної залози у молодих женщін.Дісс. : К.м.н. Москва, 1975, 239с.

11. Petrek J.A. Breast cancer and pregnancy In: Harris JR, MorrowM, Lippman ME, et al., Eds. Diseases of the Breast. Lippincott-RavenPublishers: Philadelphia, Pa, 1996, 883-892.

12. Ibrahim EM, Ezzat AA, Baloush A, et al. Pregnancy-associatedbreast cancer: a case-control study in a young population witha high-fertility rate. Med Oncol, 2000., 17, 4, 293-300.

13. Wohlfahrt J, Andersen PK, Mouridsen HT, Melbye M. Risk oflate-stage breast cancer after a childbirth. Am J Epidemiol, 2001,153, 11,1079-1084.

14. Nicklas AH, Baker ME. Imaging strategies in the pregnantcancer patient. Semin Oncol, 2000., 27, 6, 623-632.

15. Mitre BK, Kanbour AI, Mauser N. Fine needle aspiration biopsyof breast carcinoma in pregnancy and lactation. Acta Cytol, 1997,41,4, 1121-1130.

16. Elledge R.M., Ciocca D.R., Langone G., et al. Estrogen receptor, progesterone receptor, and HER-2 / neu protein in breast cancersfrom pregnant patients. Cancer, 1993,71,8,2499-2509.

17. Nettleton J., Long J., Kuban D., et al. Breast cancer duringpregnancy: quantifying the risk of treatment delay. Obstetricsand Gynecology 1996 року, 87,3, 414-418.

18. Yip CH, Taib NA, Abdullah MM, Wahid I. Breast cancer in pregnancy: our experience with six patients in the University Hospital, KualaLumpur. Med J Malaysia, 2000., 55, 3, 308-310.

19. TNM Classification of Malignant Tumors. Fifth edition, 1997, Willey-Liss, 227p.

20. King R.M., Welch J.S., Martin J.L., et al. Carcinoma of thebreast associated with pregnancy. Surg. Gynecol. Obstet., 1985,160, 228.

21. Nugent P., O`Connell T.X. Breast cancer and pregnancy. Arch.Surg., 1985, 120, тисячу двісті двадцять одна.

22. Clark R.M., Chua T. Breast cancer and pregnancy: the ultimatechallenge. Clin.Oncol. 1989, 1, 11.

23. Schapira D.V., Chudley A.E., Successful pregnancy followingcontinuous treatment with combination chemotherapy before conceptionand throughout pregnancy. Cancer, 1984, 54, 800.

24. Buekers TE, Lallas TA. Chemotherapy in pregnancy. ObstetGynecol Clin North Am, 1998, 25, 2, 323-329.

25. Giacalone PL, Laffargue F, Benos P. Chemotherapy for breastcarcinoma during pregnancy: A French national survey. Cancer, 1999, 86, 11, 2266-2272.

26. Greskovich JF Jr, Macklis RM. Radiation therapy in pregnancy: risk calculation and risk minimization. Semin Oncol, 2000., 27,6, 633-645.

27. Berry DL, Theriault RL, Holmes FA, et al. Management of breastcancer during pregnancy using a standardized protocol. J ClinOncol, 1999, 17, 3, 855-861.

28. Ezzat A, Raja MA, Berry J, et al. Impact of pregnancy onnon-metastatic breast cancer: a case control study. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996, 8, 6, 367-370.

29. Gemignani ML, Petrek JA, Borgen PI. Breast cancer and pregnancy.Surg Clin North Am, 1999, 79, 5, 1157-1169.

30. Летягін В.П., Лактіонов К.П., Висоцька І.В., та ін. Рак молочноїзалози, 1996, 150.

31. Anderson BO, Petrek JA, Byrd DR, Senie RT, Borgen PI. Pregnancyinfluences breast cancer stage at diagnosis in women 30 yearsof age and younger. Ann Surg Oncol, 1996, 3, 2, 204-211.

32. Guinee VF, Olsson H, Moller T, et al. Effect of pregnancyon prognosis for young women with breast cancer. Lancet, 1994,343 (8913), 1587-1589.

33. Bonnier P, Romain S, Dilhuydy JM, et al. Influence of pregnancyon the outcome of breast cancer: a case-control study. Int J Cancer, 1997, 72, 5, 720-727.

34. Lethaby AE, O`Neill MA, Mason BH, et al. Overall survivalfrom breast cancer in women pregnant or lactating at or afterdiagnosis. Int J Cancer, 1996, 67, 6, 751-755.

35. Malamos NA, Stathopoulos GP, Keramopoulos A, PapadiamantisJ, Vassilaros S. Pregnancy and offspring after the appearanceof breast cancer. Oncology, 1996, 53, 6, 471-475.

36. Kroman N, Jensen MB, Melbye M, Wohlfahrt J, Mouridsen HT.Should women be advised against pregnancy after breast-cancertreatment? Lancet, 1997, 350 (9074), 319-322.

37. Velentgas P, Daling JR, Malone KE, Weiss NS, Williams MA, Self SG, Mueller BA Pregnancy after breast carcinoma: outcomesand influence on mortality. Cancer, 1999, 85, 11, 2424-2432.

38. Gelber S, Coates AS, Goldhirsch A, et al. Effect of pregnancyon overall survival after the diagnosis of early-stage breastcancer. J Clin Oncol, 2001., 19, 6, 1671-1675.

39. Collichio FA, Agnello R, Staltzer J. Pregnancy after breastcancer: from psychosocial issues through conception. Oncology (Huntingt), 1998, 12, 5, 759-765, 769.