Акушерство і гінекологія профілактика раку молочної залози: міф чи реальність?

Рак молочної залози (РМЗ) посідає перше местопо захворюваності і смертності від злоякісних новообразованійу жінок в Росії. За останні роки в Росії спостерігається стремітельноеувеліченіе захворюваності (на 24% за період з 1992 по 1998 рр.) При більш повільному зростанні смертності (на 16%). Роботи последніхлет показали, що існують групи жінок, у яких імеетсяболее високий, ніж у звичайній популяції, ризик розвитку РМЗ [1,2] .До них відносяться:

1. носії мутацій генів схильності до РМЗ BRACA1 і 2;
2. жінки, у яких родичі першого ступеня споріднення болеліРМЖ (частина з них можуть бути носіями мутацій генів BRACA1і 2);
3. жінки з наявністю карциноми in situ в анамнезі;
4. жінки з ймовірністю розвитку РМЗ в найближчі 5 років более1,66%, яка визначається за допомогою моделі Гейла (модель Гейла оценіваетріск розвитку РМЗ на підставі віку, числа родственніковпервой ступеня споріднення, що хворіли на РМЗ, віку початку менструаційі перших пологів, числа вироблених діагностичних пункціймолочной залози, наявності морфологічно підтвердженою атіпічнойгіперплазіі молочної залози) [2].

Що ми можемо запропонувати жінкам з повишеннимріском розвитку РМЗ? У нашому розпорядженні є 3 разлічнихподхода, достоїнства і недоліки яких коротко розглянуті ніжеі підсумовані в таблиці 1:

1. спостереження;
2. виконання профілактичної двосторонньої мастектомії;
3. хіміопрофілактика тамоксифеном.

Спостереження.

Під наглядом увазі періодично повторяемиеобследованія здорових жінок з підвищеним ризиком розвитку РМЖ.Целью спостереження є раннє виявлення РМЗ з подальшим раннімначалом терапії. Більшість фахівців рекомендують [3,4]:

• починаючи з віку 18-25 років щомісячне самообследованіемолочних залоз;
• починаючи з віку 25-35 років, поряд з самообстеження, огляд молочних залоз хірургом-мамологом кожні 6-12 місяців;
• починаючи з 35 років щорічна мамографія.

Відео: * Гіпертонічна болезнь.Міфи і реальність. О.Бутакова

Проведені дослідження показують, що при проведенні спостереження:

1. більшість жінок, включених до подібного роду дослідження, не виконують запропонованих рекомендацій. Так, число хворих, які систематично виконували мамографію варіює від 35% до 84%;
2. жінки, що знаходяться по спостереженням, відчувають серьезнийпсіхологіческій стрес, пов`язаний зі страхом розвитку РМЗ, чтосерьезно порушує їх нормальне життя і впливає на виполненіепредпісанних досліджень рекомендацій.

Разом з тим, суворий нагляд за женщінаміс підвищеним ризиком дозволяє діагностувати РМЗ на ранніх стадіях.В дослідженні NSABP P-1 6599 жінок з підвищеним ризиком развітіяРМЖ перебували під наглядом (огляд молочних залоз кожні 6 місяців і мамографія щорічно), в той час як інша группабольних отримувала тамоксифен [5]. У групі спостереження у 175 женщінбил діагностований РМЗ, з них пухлини менше 2 см в розмірі (Т1) склали 75%, а метастази в пахвові лімфовузли отсутствоваліу 66% хворих. Раннє виявлення та початок лікування дозволили получітьв групі спостереження прекрасні результати: при середньому терміні наблюденія4 року від прогресування РМЗ загинули 6 (3,4%) хворих. Важнимотлічіем дослідження Р-1 від раніше опублікованих була відсутність групі спостереження збільшення частоти депресій і зниження качестважізні в порівнянні з групою, що одержувала тамоксифен.

Профілактична двостороння мастектомія (ПДМ).

ПДМ виконується з метою видалення всієї тканини молочнихжелез зі збереженням ареоли (підшкірна мастектомія) або без такої (загальна мастектомія). До теперішнього часу відсутні рандомізірованниеісследованія за оцінкою ПДМ у жінок з високим ризиком РМЗ. КлінікаМейо повідомила результати ретроспективного аналізу 635 ПДМ у женщінс підвищеним ризиком РМЗ (наявність РМЗ у родичів першого степеніродства) [6]. Для порівняння визначали очікувану частоту вознікновеніяРМЖ у оперованих жінок по моделі Гейла або на підставі частотивознікновенія РМЗ у не оперованих сестер. Показано, що ПДМуменьшает ризик розвитку РМЗ на 90-94% і ризик смерті від РМЗ на81-94%. Цікаво, що у 7 оперованих жінок виник РМЗ в зонегрудной клітини або залишеної ареоле через 2-25 років після операції.

Хіміопрофілактика.

При проведенні ад`ювантної лікування тамоксифеном хворих на РМЗ було помічено, що цей препарат, поряд зі сніженіемріска місцевого або віддаленого прогресування, знижує ріскразвітія РМЗ в контралатеральної молочній залозі на 47% в порівнянніз групою спостереження [7]. Цей факт послужив підставою для ізученіяролі тамоксифена як хіміопрофілактики (або первинної профілактики) РМЗ [5]. У дослідження NSABP P-1 було включено 13388 жінок з підвищеною ризиком розвитку РМЗ, який визначається як:

1. вік старше 60 років;
2. жінки у віці 35-59 років з 5-ти річним ризиком развітіяРМЖ по моделі Гейла 1,66% і більше;
3. наявність в анамнезі карциноми in situ.

Середня величина ризику розвитку РМЗ в бліжайшіе5 років, розрахована за моделлю Гейла, для всіх жінок, включеннихв дослідження, склала 3,2%. У той час як 6559 жінок находілісьпо наглядом, 6576 отримували тамоксифен (Нольвадекс, компаніяАстраЗенека) в дозі 20 мг щодня протягом 5 років.

Дослідження було завершено передчасно прісреднем терміні спостереження 69 місяців, коли було достовірно показано, що тамоксифен знижує ризик розвитку РМЗ на 49% в порівнянні сконтролем. Частота розвитку РМЗ за час спостереження в групі контроляі тамоксифена склали 43,4 і 22,0 на 1000 жінок соответственно.Ріск розвитку РМЗ в найближчі 5 років склав в групі тамоксіфена1,3% (85 випадків), а в групі спостереження 2,6% (175 випадків), чтосоответствует абсолютного зниження ризику розвитку РМЗ в теченіебліжайшіх 5 років на 1,3%. Зниження ризику розвитку РМЗ при пріеметамоксіфена відзначено у всіх вікових групах (молодша 49лет- на 44%, 50-59 років - 51%, старше 60 років - 55%), з наявністю анамнезекарціноми in situ (на 56%) і атипової гіперплазії (на 86%). Пріемтамоксіфена знизив частоту виникнення гормонозалежних пухлин, в той час як частота естроген або прогестерон-рецептороотріцательнихопухолей була однаковою в обох групах.

У зв`язку з достроковим припиненням ісследованіяженщінам з групи спостереження було вирішено прийом тамоксифену, що унеможливило оцінити вплив зниження заболеваемостіРМЖ в групі тамоксифену на смертність. Число померлих від РМЗ за69 місяців спостереження склало 6 хворих в контрольній групі 3 в групі тамоксифену.

Відео: Огляд відео з клінічного госпіталю Лапіно

Прийом тамоксифена супроводжувався цілим рядом побочнихеффектов. На тлі прийому тамоксифену відзначено збільшення частотитромбоемболіі легеневої артерії в 3 рази (18 випадків в групі тамоксіфенаі 6 випадків в групі спостереження), інсультів в 1,6 рази (38 і 24), тромбозу глибоких вен стегна і гомілки в 1,6 рази (35 і 22), катаракти, яка потребує хірургічного лікування, в 1,6 рази (114 і 73 випадки) .Найбільші заклопотаність викликало збільшення частоти раку ендометріяв групі тамоксифену в 2,29 рази в порівнянні з контрольною (37І 18 випадків раку ендометрія відповідно). Всі випадки ракаендометрія були діагностовані на ранніх стадіях (FIGO 1) і потребовалілішь виконання гістероектоміі, не відзначено смерті від раку ендометрія.Вместе з тим, дослідники NSABP вважають, що користь від 50% сніженіячастоти РМЗ, який вимагає виконання оперативного втручання, проведення хіміотерапії і променевої терапії, і, тим не менш, заканчіваетсясмертью багатьох хворих, значно переважує шкоду, которийпріносіт прийом тамоксифену.

На підставі дослідження NSABP P-1 в США разрешенпріем тамоксифена протягом 5 років для профілактики РМЗ у женщінс підвищеним ризиком. Результати даного дослідження не позволяютответіть на питання, чи здатний прийом тамоксифену предотвратітьразвітіе РМЗ повністю або відбувається лише "відстрочка" по временівознікновенія захворювання, а також, чи призведе це до сніженіюсмертності від РМЗ.

У літературі опубліковані результати двох Европейскіхісследованій, які не підтвердили, що прийом тамоксифену уменьшаетріск розвитку РМЗ [8,9]. Справедливо критикуючи критерії включеніяі розміри цих досліджень, пояснюючи можливу причину расхожденіярезультатов, не можна не погодитися з тим, що все це заставляетболее обережно підходити до рекомендації призначення тамоксіфеназдоровим жінкам для профілактики РМЗ. Проведені в настоящеевремя дослідження повинні вирішити протиріччя в результатахпріема тамоксифена і оцінити його вплив на зниження захворюваності смертності від РМЗ.

Висновок.

Дані дослідження NSABP P-1 переконливо демонструють, що прийом тамоксифену зменшує ризик розвитку РМЗ у 50% женщінс високим ризиком. Але, як це часто буває, демонстрація новихтерапевтіческіх можливостей неминуче висвічує неясності практіческогопрімененія отриманих досягнень в клініці. Неможливість датьчеткіе відповіді на всі виниклі питання ні в якій мірі не должнаумалять або ставити під сумнів результати самого ісследованіяР-1, яке відкриває новий шлях в боротьбі зі злокачественниміопухолямі.

Термін профілактика (попередження) пріменітельнок дослідженню Р-1 є приводом численних крітіческіхзамечаній. Критики вважають, що на підставі даних Р-1 нельзясказать, наслідком чого є зниження захворюваності: тамоксіфенподавляет ініціацію і прогресію пухлини або він гальмує ростуже наявної пухлини молочної залози і, тим самим, просто "відкладає"в часі її клінічне виявлення. Проте, отсутствіеточной інформації про механізм дії тамоксифену не повинно ставітьпод сумнів доведений факт, що тамоксифен попереджає появленіеклініческі виявленого РМЗ, що і є метою первічнойпрофілактікі.

Жоден з розглянутих методів ведення женщінс підвищеним ризиком розвитку РМЗ не є ідеальним. Вместес тим, кожен з них, здатний значно знизити ризик вознікновеніязаболеванія і смерті від нього. Тому необхідно, хоча б в рамкахпроводімих наукових досліджень, використовувати наявні можливостідля накопичення свого власного досвіду. Вибір методу веденіязавісіт від рішення самої жінки, заснованого на предоставленіічеткой інформації про величину ризику, переваги і недостаткахвозможних сьогодні методів лікування.

Таблиця 1.
Недоліки та переваги різних методів ведення хворих з підвищеною ризиком розвитку РМЗ.

Список літератури:

Відео: Зрілі роки (час напередодні менопаузи). Інтерв`ю з лікарем-маммологом Е. А. Смирнової

1. American Society of Clinical Oncology: statementof the American Society of Clinical Oncology: genetic testingfor cancer susceptibility. J. Clin. Oncol. 1998 14: 1730-1736.

2. Gail M.H., Brinton L.A., Byar D.P. et al: Projecting individualized probabilities of developing breast cancerfor white females being examined annually. J Natl Cancer Inst1989, 81: 1879-1886.

3. Hartmann L.C., Sellers T.A., Schaid D.J. etal. Clinical options for women at high risk for breast cancer.Surgical Clinics of North America 1999 року, 79: 1189-1206.

4. Burke W., Daly M., Garber J. et al: Recommendationsfor follow-up care of individuals with an inherited predispositionto cancer. II. BRCA1 and BRCA2. JAMA 1997, 277: 997-1003.

5. Fisher B., Costantino J.P., Wickerham D.L.et al: Tamoxifen for prevention of breast cancer: Report of theNational Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study.J Natl Cancer Inst 1998 90: 1371-1388.

6. Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al: Efficacyof bilateral prophylactic mastectomy in women with a family historyof breast cancer. N Engl J Med 340: 77-84, 1999..

7. Early Breast Cancer Trialists `CollaborativeGroup. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomizedtrials. Lancet 1998 351: 1451-1467.

8. Powles T, Eeles R, Ashley S, et al: Interimanalysis of the incidence of breast cancer in the Royal MarsdenHospital tamoxifen randomized chemoprevention trial. Lancet 352: 98-101,1998.

Відео: On Clinic гінекологія в Алмати

9. Veronesi U, Maisonneuve P, Costa A et al.Prevention of breast cancer with tamoxifen: preliminary findingsfrom the Italian randomized trial among hysterectomised women.Lancet. 1998- 352: 93-7.