Оцінка ефективності лікування: абсолютна і відносна зниження ризику

Якщо дослідження визнано позитивним, це означає, що проведене лікування довело свою перевагу, але виникає питання: наскільки це перевага значимо? Ступінь оцінки статистичної достовірності (величина р) не показує, наскільки проведене лікування ефективно. Великі дослідження дозволяють виявити вкрай малу ефективність лікування, в той час як його істотна ефективність може бути показана в прикордонних з доказової цінності дослідженнях. Так який же кращий спосіб оцінки терапевтичної ефективності, здатний внести зміни в клінічну практику?

Розглянемо гіпотетичне клінічне дослідження ефективності антиагрегантної терапії у 2 тис. Чоловіків і жінок з високим ризиком розвитку ІХС. Припустимо, що 1 тис. Осіб отримували лікування і 1 тис. - Плацебо. Спостереження проводили протягом п`яти років. Його результати представлені в табл. 1 (дослідження А). У 200 з 1 тис. Осіб, які отримували плацебо, зареєстровані ознаки ІХС, серед отримували лікування - у 100 осіб. Ця різниця статистично достовірна (p &lsaquo-00001), але важливо чи це для практики?

Примітка: АСР (абсолютне зниження ризику) - різниця частоти народження подій в контрольній групі і групі лікування-ВСР (відносне зниження ризику) - АСР / частота народження подій в контрольній групі-число хворих, яких необхідно пролікувати, = 100 / АСР.

Як вже було сказано, у 200 з 1 тис. Осіб, які отримували плацебо, виникли ознаки ІХС, тобто п`ятирічний абсолютний ризик розвитку ІХС склав 20% (високий ризик). В результаті лікування він знизився на 10% протягом п`яти років. Можна провести розрахунок абсолютного і щодо зниження ризику (формула для розрахунку представлена в виносці до табл. 1). Абсолютне зниження ризику (АСР) - проста різниця ризиків в групах, відносне зниження ризику (ВСР) - процентне співвідношення між ризиком в обстежуваної і контрольній групах. Ясно, що в нашому гіпотетичному дослідженні АСР складе 10% (20-10%), а ВСР - 50% (10/20 100%). Наведено також довірчі інтервали для цих величин.

За аналогією з вищенаведеним дослідженням застосування ацетилсаліцилової кислоти 10% АСР відповідає зниженню ризику у 10 з 100 пролікованих пацієнтів протягом п`яти років. ВСР показує, що це лікування зменшує поширеність коронарних подій в два рази. Який же з показників найбільш точно показує ступінь ефективності? Для відповіді на це питання розглянемо інше дослідження того ж препарату, але у пацієнтів з меншим ризиком (див. Табл. 1, дослідження В). У цьому дослідженні частота народження в контрольній групі протягом п`яти років нижча, і становить 10%. Вона також зменшується в два рази завдяки лікуванню. Таким чином, ВСР як і раніше становить 50%, але зменшилась АСР (5%). У третьому дослідженні (див. Табл. 1, дослідження С) брали участь особи з ще меншим ступенем ризику. Ознаки ІХС зареєстровані у 2% пацієнтів в групі плацебо і у 1% осіб досліджуваної групи. Відповідно ВСР знову становить 50%, а АСР знову нижче (1%). З наведених прикладів слідують такі висновки.

У всіх трьох дослідженнях відзначено однакове значення ВСР при абсолютно різних показниках АСР, значить, ВСР не відображає ступінь лікувальної ефективності, тому більш точним можна вважати показник АСР.

У представлених дослідженнях відбувається пропорційне зниження ризику розвитку ІХС, і з двох показників більш залежний від нього АСР. Іншими словами, АСР можна представити як добуток ВСР і частоти виникнення ІХС у контрольній групі.

Таким чином, чим вищий ризик розвитку захворювання, тим більше обгрунтовано таргетной лікування. Цю стратегію сьогодні застосовують при призначенні статинів і антикоагулянтів для первинної профілактики серцево-судинних катастроф. Крім того, з результатів дослідження помітно, наскільки показник ризику в контрольній групі визначає ступінь об`єктивності лікувального ефекту. При порівнянні значень р і 2 в дослідженнях А і С (див. Табл. 1) видно, що ступінь доказовості дослідження, що включає 2 тис. Чоловік, знижується при використанні критерію ВСР.

Faiez Zannad, Pascal Bousquet і Laurent Monassier

Клінічна фармакологія серцево-судинних препаратів

Поділитися в соц мережах: