Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту і гострий інфаркт міокарда при сд

іАПФ і гострий інфаркт міокарда

До теперішнього часу завершено кілька рандомізованих клінічних досліджень, що дозволяють оцінити ефективність іАПФ в гострому періоді інфаркту міокарда, в т. Ч. У хворих на ЦД. До таких досліджень відносяться AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy study) і HEART (Healing and Early Afterload Reducing Therapy) із застосуванням раміприлу, SAVE (Survival And Ventricular Enlargement study) із застосуванням каптоприлу, TRACE (Tmndolapril Cardiac Evaluation) із застосуванням трандолапріла, FAMIS ( Fosinopril in Acute Myocardial Infarction Study) з використанням фозиноприла, GISSI-3 (Gruppo italiano per lo Studio delta Sopravvivenza nell Infarto miocardico) з використанням лізиноприлу, CONSENSUS 2 (2nd Cooprerative New Scandinavian Enalapril Survival Study) з використаних еналаприлу.

Результати цих та інших аналогічних досліджень були узагальнені в метааналізу ACE-I Myocardial Infarction Collaborative group. Показано, що застосування іАПФ в перші години після інфаркту міокарда (0-36 год) і триваюче протягом 4-6 тижнів. знижує смертність в перший місяць від 7,6 до 7,1%, знижує нефатальним серцеву недостатність (14,6% проти 15,2%). Ефект був більш виражений у осіб з високим ризиком смерті. Сумарні дані про перевагу застосування іАПФ в гострому періоді ІМ у порівнянні з плацебо представлені.


У найбільшому дослідженні, що включало хворих на ЦД, GISSI-3 порівнювали летальність при гострому інфаркті міокарда у хворих, які отримували або лізиноприл, або гліцерілтрінітрат. З включених в дослідження 19 394 хворих 14% становили пацієнти з СД, з них 496 осіб з ЦД типу 1 і 2294 з ЦД типу 2. У групі хворих на ЦД лікування лізиноприлом привело до достовірного зниження летальності через 6 тижнів. після інфаркту на 44% у хворих на ЦД типу I і на 26,7% у хворих на ЦД типу 2. У хворих, які отримували нітрати, летальність знизилася лише на 5%. Незважаючи на скасування лікування через 6 тижнів. після інфаркту, летальність через 6 міс. спостереження в групі хворих, які отримували лізиноприл, була на 23% нижче, ніж в групі на нітрати.

У вересні 2005 року на Європейському конгресі кардіологів в Стокгольмі були представлені результати дослідження PREAMI (Perindoprii Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction), які заповнили раніше невідому «нішу» доцільності призначення інгібіторів АПФ у хворих на ІХС, а саме у літніх пацієнтів, які перенесли гострий інфаркт міокарда (ГІМ) і мають сохранную систолическую функцію ЛШ. Дійсно, ці пацієнти становлять понад 40% усіх госпіталізацій з приводу ГІМ. Добре відомо, що інгібітори АПФ знижують смертність у хворих з ІМ.

У дослідження PREAMI були включені 1 252 пацієнта (631 хворий в групу периндоприлу 8 мг і 621 - в групу плацебо), в середньому на 11 ± 4 добу після ГІМ. Середній вік хворих склав 73 роки. Тривалість терапії дорівнювала 12 місяцям. Як критерій ремоделювання було вибрано збільшення КДО ЛШ більше 8% (що виявляється за даними двомірної ехокаграфіі). Було встановлено, що периндоприл 8 мг добре переноситься літніми пацієнтами з ГІМ. Більш того, не відзначено негативного взаємодії препарату з іншими компонентами стандартної терапії, прийнятої для лікування ГІМ.

Терапія престаріум в дозі 8 мг / сут. протягом 12 місяців достовірно (на 38%) знизила ризик розвитку первинної кінцевої точки (смерть + госпіталізація з приводу ХСН + розвиток ремоделювання ЛШ), а розвиток самого ремоделювання - на 46%.

Результати рандомізованих досліджень дозволили внести іАПФ в список рекомендованих в гострому періоді інфаркту міокарда, в т. Ч. У хворих на ЦД.

іАПФ і інсульт

Можливість терапії іАПФ в профілактиці повторного інсульту була оцінена в дослідженні PROGRESS (Perindoprii Protection against Recurrent Stroke Study). Дослідження включало 6105 хворих з раніше перенесеним інсультом або минущим порушенням мозкового кровообігу. Серед рандомізованих хворих 48% мали АГ і 52% - нормальний рівень артеріального тиску. Сліпим методом хворі були поділені на 2 групи: одна половина отримувала активне лікування периндоприлом (4 мг / добу) і индапамидом (2,5 мг / добу), інша - плацебо.

Тривалість спостереження склала 4 роки. У групі активного лікування периндоприлом до кінця спостереження ризик інсульту був на 28% нижче, а в групі комбінованого лікування периндоприлом та індапамідом - на 43% нижче в порівнянні з групою плацебо. Відносний ризик інсульту при активному лікуванні знижувався в рівній мірі у хворих з АГ і з нормальним рівнем артеріального тиску.

іАПФ і серцева недостатність

Результати контрольованих досліджень дозволили включити іАПФ в препарати 1-го ряду вибору в лікуванні хворих з недостатньою функцією ЛШ серця (фракція викиду lt; 40-45%) при наявності симптомів серцевої недостатності або без таких. Переваги цих препаратів доведені у всіх категорій хворих: у чоловіків і жінок, у осіб різної расової приналежності, у хворих з СД і без нього. Дослідження CONSENSUS і SOLVD показали, що іАПФ підвищують виживаність хворих з хронічною серцевою недостатністю при будь-якій її тяжкості (класи від I до IV за NYHA).

Кілька досліджень були проведені з аналізу смертності від серцевої недостатності після гострого інфаркту міокарда: SAVE, AIRE, TRACE. За результатами цих досліджень опубліковано метааналіз М. D. Flather і співавт., В якому показано, що в осіб з лівошлуночковою недостатністю іАПФ знижують на 28% летальність, частоту повторного інфаркту міокарда та госпіталізації з приводу серцевої недостатності. У дослідженні TRACE окремо було проаналізовано підгрупа хворих з СД і постінфарктної серцевою недостатністю. Виявилося, що у хворих на ЦД застосування іАПФ трандолапріла знижувало ризик прогресування постінфарктної серцевої недостатності в 2 рази ефективніше, ніж у хворих без ЦД.


Принципи терапії серцевої недостатності, в т. Ч. Препаратами групи іАПФ, детально висвітлені в книзі Ю. Н. Бєлєнкова і В. Ю. Мареева.

іАПФ і дисфункція ендотелію

Дисфункція ендотелію судин є одним з найбільш важливих механізмів розвитку патології того чи іншого органу при впливі гіперглікемії, артеріальної гіпертензії, дисліпідемії та інших факторів. Тому при аналізі ефективності та безпеки дії лікарських засобів в даний час завжди проводяться дослідження по вивченню впливу препаратів на показники функціонального стану ендотелію судин. Уподобання в лікуванні патологічних станів віддаються тим препаратам, які «захищають» ендотелій і нормалізують його функцію. Такі дослідження проводилися і в відношенні іАПФ.

У 1996 р було опубліковано дослідження TREND (Trial on reversing endothelial dysfunction), в яке були включені хворі, які мають високий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень (цукровий діабет, гіперхолестеринемія, коронарний атеросклероз). У цих хворих досліджували ендотелійзалежну вазодилатацию до і через 6 місяців після лікування препаратом з групи іАПФ квінаприлом або плацебо.

Результати дослідження показали що тільки в групі хворих, які отримували квінаприл, відзначалося достовірне зниження вазоконстрикції, викликаної введенням ацетилхоліну, що свідчило про відновлення під дією квінаприлу NО-продукує функції ендотелію. Критерієм поліпшення ендотеліальної функції служило розширення судини gt; 5% від початкового рівня. При оцінці всіх факторів ризику (АГ, ІХС, куріння, дисліпідемії) тільки лікування квінаприлом показало себе незалежним маркером поліпшення функції ендотелію.

Аналогічні результати були отримані у хворих на ЦД 1 типу при лікуванні еналаприлом протягом 1 місяця.

Ендотелій-позитивний ефект іАПФ може бути обумовлений тим, що ці препарати, блокуючи АПФ одночасно пролонгують період напіввиведення брадикинина, який є стимулятором синтезу NO і простацикліну.

Дідів І.І., Шестакова М.В.