Лікування артеріальної гіпертензії при сд. Антагоністи рецепторів до ангіотензину ii

Відео: органопротекціі у пацієнта з АГ: можливості сартанів. Полтавська М.Г. (

АРА є новою групою препаратів, що пригнічують активність РАС в циркулюючої крові і в тканинах. Вони були впроваджені в клінічну практику близько 10 років тому. На відміну від іАПФ ці препарати блокують НЕ фермент, який бере участь в утворенні AT II, а зв`язування самого AT II зі своїми рецепторами типу 1.


Відмінності між рецепторами до AT II типу 1 і 2 були детально розглянуті в гл. 4. Рецептори AT, опосередковують судинозвужувальну, пролиферативное і, відповідно, атерогенное дію AT II, рецептори AT2 - навпаки, судинорозширювальну, антипроліферативну та антіатеротеіное дію пептиду.

Переваги АРА перед іАПФ полягають в більш повній блокаді дії AT II, оскільки при блокаді АТ1-рецепторів утворюється AT II не може надати свого патологічного впливу на органи-мішені незалежно від того, за допомогою якого ферменту він утворився: внаслідок чи активності АПФ, або хімази, або катепсина G, тоніна, або будь-якого іншого (може бути ще невідомого) ферменту. При блокаді AT1-рецепторів відбувається надмірне накопичення AT II, в результаті чого він починає впливати на АТ2-рецептори, стимуляція яких призводить до судинорозширювальну і антиатерогенні ефектів.

За хімічною будовою АРА можна розділити на 4 групи.


За фармакокинетическим властивостями АРА поділяються на активні лікарські форми (валсартан, ірбесартан, телмісартан) і проліків (лозартан, кандесартан), що утворюють активні метаболіти після їх трансформації в печінки- на ліпофільні та гідрофільние- на препарати з більшим чи меншим спорідненістю до AT1-peцепторам.


Дуже важливою характеристикою сартанів є їх гідро- / липофильность. Як і в разі іАПФ, ніж ліпофільні препарат, ніж вільніше він проникає в тканини-мішені, тим ефективніше блокує дію локального AT II. Найбільш ліпофільною препаратом з групи АРА є телмісартан.

Основний шлях елімінації сартанів з організму - метаболізм в печінці (на 70-80%). Активний метаболіт лозартану ЕХР-3174 має подвійний шлях виведення (через шлунково-кишковий тракт 50% і нирки 50%). Телмісартан - єдиний з препаратів групи АРА, який метаболізується тільки в печінці і практично зовсім не виводиться нирками, що робить його препаратом вибору при патології нирок.

Гемодинамічні і кардіальні ефекти

Сартана, блокуючи АТ 1 рецептори в стінках судин, перешкоджають Вазоспастична дії AT II, тим самим викликаючи судинорозширювальний ефект. При тривалій блокаді AT1-рецепторів відбувається збільшення концентрації AT II, який починає вступати в зв`язок з АТ2-рецепторами, стимуляція яких посилює судинорозширювальну дію сартанів.

Антигіпертензивна дія сартанів частково доповнюється їх здатністю блокувати активність пресинаптичних AT1-рецепторів симпатичних нейронів. В результаті цієї блокади знижується викид норадреналіну і його вплив на постсинаптичні &alpha-1-АР судинної стінки. З цим механізмом пов`язують і відсутність тахікардії у відповідь на вазодилатацію, викликану впливом АРА.

АРА є препаратами, які найбільш ефективно (у порівнянні з антигіпертензивними препаратами інших груп) зменшують ГЛШ серця і гіпертрофію стінок судин. Цей ефект пов`язують не тільки з блокадою АТ 1 рецепторів, а й зі стимулюючим впливом AT II на АТ 2-рецептори, активація яких забезпечує антіпроліфератівний ефект.

АРА не знижують серцевий викид. Численні рандомізовані дослідження довели високу ефективність АРА не тільки в лікуванні АГ, але інших серцево-судинних ускладнень, включаючи серцеву недостатність.

ниркові ефекти

Ниркові ефекти АРА схожі з такими іАПФ. Блокада AT1-рецепторів призводить до розширення як приносять (аферентних), так і виносять (еферентних) артеріол клубочків, але еферентних в набагато більшому ступені. При цьому нирковий кровообіг практично не змінюється, але істотно знижується внутриклубочковое гідростатичний тиск, що може привести до зменшення СКФ.

У клінічних дослідженнях показано, що АРА стабілізують фільтраційну функцію нирок, знижують ступінь ПУ, зменшують індекс гломерулосклероза при первинно-ниркових захворюваннях і при ДН, гальмують розвиток термінальної ХНН, продовжуючи додіалізному період.

нейрогуморальні ефекти

АРА блокують AT1-рецептори, що знаходяться на пресинаптичних закінченнях нейронів, тим самим знижуючи викид норадреналіну і його вплив на постсинаптичні рецептори. Таким чином, АРА здатні знижувати активність СНС, що має позитивне значення в лікуванні хворих з ІР, яка завжди супроводжується гіперактивацією симпатоадреналової системи.

метаболічні ефекти

Численні дослідження показали, що АРА, як і іАПФ, метаболічно нейтральні, т. Е. Не роблять негативного впливу на вуглеводний і ліпідний обмін. Більш того, в ряді досліджень продемонстровано, що АРА ефективно знижують індекс ІР у хворих з метаболічним синдромом і АГ, а також можуть викликати частота серцевих.

З усіх препаратів з групи АРА найбільш виражений позитивний вплив на метаболізм вуглеводів і індекс інсулінорезистентності спостерігається у препарату телмісартан (Мікардіс). При порівняльному дослідженні телмісартан (Мікардіс) і лозартану (Козаар) виявилося, що саме телмісартан, але не лозартан значимо знижував рівень глікемії натщесерце, інсуліну плазми натще, НвА1с і індекс інсулінорезистентності. Припускають, що сприятливий метаболічний ефект телмісартана пов`язаний з його унікальною властивістю частково активувати PPARy-рецептори. Ці властивості телмісартана роблять його застосування більш привабливим у хворих з метаболічним синдромом або ЦД.

Надзвичайно обнадійливими є завершилися рандомізовані дослідження, в яких тривале застосування АРА у хворих з АГ, які мали порушень вуглеводного обміну, призвело до достовірного зниження ризику СД типу 2 de novo: дослідження LIFE із застосуванням лозартану, CHARM із застосуванням кандесартану, VALUE із застосуванням вальсартана. Іншими словами, блокада РАС з допомогою як іАПФ, так і АРА, дозволяє попереджати СД типу 2, що також свідчить про істотну роль цієї системи в розвитку порушень вуглеводного обміну.

Побічні ефекти

На даний період часу препарати з групи АРА відрізняються найбільшою кращу переносимість при тривалому застосуванні в порівнянні з іншими класами антигіпертензивних засобів. Хороша переносимість і безпеку цих препаратів пов`язані не тільки з їх сприятливими метаболічними ефектами, а й з меншою частотою побічні ефекти, опосередкованих блокадою РАС. Частота небажаних явищ при лікуванні АРА істотно нижче, ніж при лікуванні іАПФ, незважаючи на схожість механізмів дії.

Добре відомо, що в результаті впливу іАПФ відбувається накопичення брадикініну, який, в свою чергу, стимулює вивільнення прозапальних речовин (гістамін, субстанція Р, нейрокинин А та ін.). Ці речовини провокують сухий непродуктивний кашель, подразнюючи рецептори кашльового центру. Дією брадикініну пояснюють і відносно високу частоту ангіоневротичногонабряку при лікуванні іАПФ. На відміну від іАПФ, застосування АРА не приводить до накопичення брадикініну, оскільки ці препарати не пригнічують АПФ або кініназу II. Тому такі ускладнення, як кашель і ангіоневротичний набряк, при застосуванні АРА зустрічаються не частіше, ніж при прийомі плацебо.


Перевагою АРА перед іАПФ є також більш рідкісне розвиток гіперкаліємії, що перевищує 5,5 ммоль / л.

Можливість погіршення фільтраційної функції нирок і підвищення рівня креатиніну сироватки крові більше ніж на 30% від вихідних значень (особливо у хворих, вперше почали терапію блокаторами РАС на стадії ХНН) однакова як для іАПФ, так і для АРА. Чим важче стадія ХНН, тим більша ймовірність значного підвищення креатінінеміі. З однаковою частотою обидві групи препаратів можуть провокувати ниркову анемію внаслідок пригнічення еритропоезу (це ускладнення зустрічається не частіше, ніж у 1% хворих) і викликати резистентність до терапії еритропоетином.

Протипоказання до застосування АРА

Протипоказання до застосування цієї групи препаратів ті ж, що і для іАПФ: двосторонній стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної нирки, вагітність і лактація, гіперкаліємія gt; 6 ммоль / л, наростання концентрації креатиніну сироватки крові більше ніж на 30% від вихідного рівня через тиждень від початку лікування.

Небезпека швидкого погіршення функції нирок і гіперкаліємії зростає при одночасному застосуванні іАПФ і НПЗП, калійзберігаючихдіуретиків або препаратів, що містять калій. Тому при призначенні АРА слід скасувати НПЗП і додаткові джерела калію.

Дідів І.І., Шестакова М.В.