Терапія-ускладнення і побічні ефекти лікування серцевої недостатності інгібіторамиангіотензинперетворюючого ферменту

В "конспекті лікаря" В.Буторова "лікування сердечнойнедостаточності" йдеться про інгібітори ангіотензінпревращающегофермента (див. "МГ" № 101 від 18.12.98). Оскільки опитпрімененія їх в широкій практиці невеликий, "МГ" обратіласьк професору В. Орлова і доктору медичних наук С.Гіляревскомус проханням розповісти більш докладно нашим читачам про цю группепрепаратов.

відомості

Серцева недостатність, закономірно розвивається на определеннометапе течії більшості захворювань серця, є прогрессірующімпроцессом, що супроводжується високою летальністю: середня продолжітельностьжізні після встановлення діагнозу серцевої недостатності составляеть жінок 3,17 року, а у чоловіків - тільки 1,66 року.

Незважаючи на прогрес медикаментозної терапії серцевої недостатності, в даний час проблема лікування цього важкого стану, нажаль, далека від вирішення.

В даний час ключову роль в лікуванні серцевої недостаточностізанімают препарати, що пригнічують активність ренін-ангіотензіновойсістеми і перш за все інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ).

Ці препарати при серцевій недостатності застосовуються неоправданноредко і зазвичай в низьких дозах. Кардіологи призначають ІАПФ больнимс клінічно явною серцевою недостатністю в 80 проц. випадків, інтерністи - в 60 проц. випадків, а лікарі загальної практики - тольков 60 проц. випадків. Менше 50 проц. хворих із серцевою недостатністю, яким був призначений ІАПФ, продовжують приймати препарат. Аналізадекватності доз ІАПФ у хворих з серцевою недостатністю, які перебувають на стаціонарному лікуванні, показав, що достаточниедози отримували тільки 14 проц. хворих.

Незважаючи на існуючі суб`єктивні причини щодо редкогоназначенія ІАПФ хворим із серцевою недостатністю, существуюті об`єктивні причини цього феномену. І перш за все причини Єгово чому визначаються досить високою частотою побічних еффектовІАПФ.

Побічні ефекти ІАПФ включають передбачувані, що випливають з механізмаіх дії, такі, як артеріальна гіпотонія після прийому первойдози, погіршення функції нирок, затримка калію і кашель. До менеечастим побічних ефектів ІАПФ відносять шкірні висипи, ангіоневротіческійотек, порушення смакової чутливості, гематологічні еффектиі гепатотоксичность. Неспецифічні побічні ефекти - запаморочення, головний біль, гастроентерологічні порушення. Рідкісні побочниееффекти включають панкреатит, периферична нейропатія, сіндромобожженного мови і гинекомастию.

Гіпотонія після прийому першої дози

Зниження артеріального тиску (АТ), що спостерігається протягом несколькіхчасов після прийому першої дози ІАПФ, відбувається в результаті інгібірованіяренін-ангіотензинової системи. Швидке зниження АТ більш вероятноу хворих, що мають початково високий рівень реніну і ангіотензінаII плазми, як, наприклад, це має місце у хворих, получающіхвисокіе дози діуретиків. Вираженій гіпотонії в більшості случаевможно уникнути при обережному початку терапії, титрування дози спостереженні за хворим.

Хоча розвиток гіпотонії при лікуванні ІАПФ зазвичай пов`язують з пріемомпервой дози, вона може з`явитися і на більш пізніх етапах терапіі.Сніженіе артеріального тиску після прийому першої дози обичнонебольшое і безсимптомний, що не приводить до порушення перфузііжізненно важливих органів. Хоча відомо, що хворі з застойнойсердечной недостатністю мають підвищений ризик "еффектапервой дози", Розвиток клінічно значущої гіпотонії, требующейпрекращенія терапії ІАПФ, відзначається менш ніж у 10 проц. етіхбольних.

До факторів, що сприяють розвитку вираженої гіпотонії, относятсядефіціт натрію і гіповолемія, зокрема на тлі прийому діуретиків, блювоти або діареї. Початкове порушення функції нирок і стеноз почечнихартерій також підвищують ризик розвитку гіпотонії після прийому первойдози ІАПФ. Хворим, які мають один або кілька цих факторів ризику, може знадобитися контроль в умовах стаціонару на начальнометапе терапії ІАПФ.

Ризик розвитку гіпотонії при прийомі першої дози і на початку терапііІАПФ можна звести до мінімуму, якщо дотримуватися определеннойтактікі. Особливо важливо домогтися еуволеміческого стану до моментуначала терапії, при необхідності коригуючи дегідратацію. Доначала терапії ІАПФ доцільно визначити рівень електролітовв плазмі. Також можуть знадобитися зменшення дози діуретікові тимчасова відмова від обмеження вживання кухонної соліілі менш жорстке обмеження в ранньому періоді лікування. Целесообразноіспользовать невелику початкову дозу короткодіючого препарату (наприклад, каптоприл в дозі 6,25 мг), а також рекомендувати перебування ліжку після прийому початкової дози. В подальшому возможенпереход на длітельнодействующіе препарат, який можна прініматьодін раз в день.

Порушення функції нирок

Всі ІАПФ, пригнічуючи синтез ангіотензину II в нирках, способнивизвать погіршення функції нирок. Однак в більшості случаевізмененія функції нирок, зумовлені дією ІАПФ, являютсябессімптомнимі і оборотними, що проходять після відміни препарата.Нарушеніе функції нирок, викликане ІАПФ, у багатьох випадках непрогрессірующую, незважаючи на продовження терапії ІАПФ. Довгоіснуючими застійна серцева недостатність сама по себечасто супроводжується значним погіршенням функції нирок, поетомуне завжди легко відрізнити негативний вплив ІАПФ на функцію почекот ниркової дисфункції, викликаної основним захворюванням. Однаков деяких випадках наслідки погіршення функції нирок, визванноготерапіей ІАПФ, можуть бути серйозними і навіть загрозливими життя.

У хворих з помірною серцевою недостатністю нафоне терапії ІАПФ рівень креатиніну плазми або не змінюється, або підвищується незначно. У хворих із серцевою недостаточностьюII-III функціонального класу NYHA терапія ІАПФ призводить до невеликого, але достовірного зниження швидкості гломерулярної фільтрації на6 проц. і підвищенню ниркового кровотоку на 10 проц. У больнихс вираженою серцевою недостатністю IV функціонального классаNYHA порушення функції нирок виражені більшою мірою. Ще Доначала терапії ІАПФ швидкість гломерулярної фільтрації у них можетбить зменшена до 40 мл / хв, а на тлі терапії ІАПФ относітельноесніженіе швидкості гломерулярної фільтрації може бути більш виражено, ніж у хворих з помірною серцевою недостатністю, пріводяк підвищенню рівня креатиніну плазми в середньому на 10-15 проц.Установлено, що у 32 проц. хворих із серцевою недостаточностьютерапія ІАПФ спочатку може призводити до достовірного повишеніюуровня креатиніну плазми. Однак в подальшому функція нирок обичностабілізіруется і подальшого підвищення рівня креатиніну НЕ проісходіт.Пріемлемим підвищенням рівня креатиніну плазми на тлі терапііІАПФ вважається підвищення не більше ніж на 30 проц. від початкового.

Поліпшення прогнозу за рахунок терапії ІАПФ, як не дивно, в большейстепені спостерігається у тих хворих із застійною серцевою недостатністю, у яких до початку терапії ІАПФ був вищий рівень креатініна.Ето пояснюють більш значущим внеском активації ренін-ангіотензіновойсістеми в регуляцію гемодинаміки. У зв`язку з цим блокірованіеангіотензіна II за допомогою ІАПФ у цих хворих викликає більш вираженноесніженіе постнагрузки лівого шлуночка.

При наявності ниркової недостатності терапію каптоприлом следуетначінать в зменшених дозах (1-6,25 мг в день) і проводити тітрованіедози дуже повільно, збільшуючи її на 1 мг в день кожну неделюілі два тижні. При вихідному рівні креатиніну в плазмі вище 142мкмоль / л терапію еналаприлом рекомендують починати з дози 2,5 мгв день, збільшуючи її на 2,5 мг кожні 4 або більше днів до максімальнойдози 40 мг в день.

До факторів, що підвищує ризик розвитку гострого порушення функцііпочек на тлі терапії ІАПФ, відносять гипонатриемию і / або гіповолемію, а також наявність застійної серцевої недостатності. Сопутствующаятерапія діуретиками або нестероїдними протизапальними препаратамітакже є фактором до розвитку нарушеніяфункціі нирок, пов`язаного з терапією ІАПФ. У хворих з вираженнойсердечной недостатністю слід уникати одночасного терапііІАПФ і нестероїдними протизапальними препаратами, а в разінеобхідності такої комбінації доцільно ретельне наблюденіеза функцією нирок.

У літніх хворих, у хворих з початково порушеною функцією нирок, цукровий діабет, а також з вихідною гіпотонією є більшевисоку ризик розвитку дисфункції нирок на тлі терапії ІАПФ. Ріскразвітія гострої ниркової недостатності істотно підвищено втих випадках, коли ниркова гломерулярна перфузия поддержіваетсяпреімущественно ренінангіотензинової системою (наприклад, прібілатеральном стенозі ниркових артерій або аортальному стенозі).

У хворих із застійною серцевою недостатністю і развітіемнарушенія функції нирок до остаточного рішення про скасування ІАПФнеобходімо використовувати кілька підходів. Якщо зміни в потребленііповаренной солі або діуретичний терапія не призводять до улучшеніюфункціі нирок, можна спробувати зменшити дозу ІАПФ. Якщо терапіюІАПФ все-таки доводиться припинити, то після стабілізації функцііпочек можна з обережністю відновити її на тлі тщательногомоніторінга функції нирок.

Для зменшення ризику гострої ниркової недостатності, обусловленнойтерапіей ІАПФ, необхідно за допомогою ретельного обстеження, включаючи лабораторне, виявляти хворих з високим ризиком її развітія.Тактіка, застосовувана у хворих з високим ризиком розвитку почечнойнедостаточности, подібна до такої у хворих з високим ризиком развітіягіпотоніі після прийому першої дози.

гіперкаліємія

В результаті зниження секреції альдостерону все інгібітори ІАПФпредсказуемо підвищують екскрецію натрію і води з сечею і уменьшаютпотері калію. Калийсберегающий ефект ІАПФ може надавати положітельноедействіе, сприяючи запобіганню розвитку гіпокаліємії у хворих, які отримують діуретики. Однак у деяких хворих, які отримують одновременноІАПФ і високі дози петльових діуретиків, може знадобитися дополнітельнаятерапія калійзберігаючими препаратами або препаратами калію. Етакомбінація повинна застосовуватися на тлі ретельного моніторінгаіз через небезпеку розвитку гіперкаліємії.

Розвиток гіперкаліємії на тлі терапії ІАПФ може бути связанос зниженням функції нирок. Хоча все інгібітори ІАПФ можуть визиватьнебольшое і клінічно незначне підвищення концентрації калію плазмі, серйозна гіперкаліємія зустрічається рідко. Вираженнаягіперкаліемія може виникати в тих випадках, коли підвищений поступленіекалія або зменшена його екскреція.

Для зменшення ризику розвитку гіперкаліємії доцільно Доначала терапії ІАПФ досліджувати функцію нирок і рівень електролітовв плазмі. При необхідності повинна бути усунена гіповолемія.По можливості, на початку терапії ІАПФ препарати калію і калійсберегающіедіуретікі краще тимчасово скасувати.

Комбінація ІАПФ з антагоністом альдостерону, яка часто биваетнеобходіма при серцевій недостатності для подолання рефрактерностік терапії, таїть в собі ризик розвитку гіперкаліємії. Однак доказанаеффектівность і безпеку комбінація ІАПФ з спіронолактономв добовій дозі 12,5-25 мг за умови ретельного моніторінгауровня калію плазми.

кашель

Частота розвитку кашлю, обумовленого терапією ІАПФ, по даннимлітератури, коливається від 0,7 до 25 проц., А за деякими данним- до 44 проц.

У перших клінічних дослідженнях кашель взагалі не расценівалсякак побічна дія терапії ІАПФ. Спостережні дослідження, що проводилися після виходу ІАПФ на фармацевтичний ринок, встановили, що кашель виникає з частотою 1-3 проц. У неконтрольованих ретроспектівнихісследованіях, що проводилися у стаціонарних хворих, частота кашляпрі лікуванні ІАПФ склала від 6 до 15 проц., А в контроліруемихісследованіях - 20 проц.

Хоча точний механізм обумовленого ІАПФ кашлю неясний, налічіеперекрестной реактивності між окремими препаратами означає, що виникнення кашлю якимось чином пов`язано з інгібірованіемренін-ангіотензинової системи. Існує кілька теорій, питающіхсяоб`ясніть причину виникнення кашлю на фоні терапії ІАПФ, зокрема генетичною схильністю, збільшеною бронхіальнойреактівностью, підвищеним кашльові рефлексом, придушенням разрушеніямедіатора запалення брадикініну в легких, а також повишеніемконцентраціі інших місцевих медіаторів запалення, таких, какпростагландіни і субстанція Р.

Стійкий сухий кашель є найбільш частим побічним действіемІАПФ і може розвиватися при призначенні ІАПФ за різними показаніям.Хотя більшість авторів говорять про рідкості скасування ІАПФ через заразвітія кашлю, деякі вказують на те, що терапію ІАПФ прекращаютполовіна хворих, у яких розвивається кашель.

Кашель, викликаний ІАПФ, виникає зазвичай протягом першого месяцаот початку лікування, але може з`являтися і значно пізніше. Данноепобочное дія може виникати при будь-якій дозі ІАПФ. ВизваннийІАПФ кашель спостерігається в два рази частіше у жінок в порівнянніз чоловіками і в два рази частіше у некурящих в порівнянні з курящімі.Діагностіческая труднощі в ідентифікації кашлю, обусловленногоІАПФ, пов`язана з тим, що він частіше з`являється вночі і іноді усіліваетсяв горизонтальному положенні. У хворих із застійною серцевою недостаточностьюеті явища іноді важко відрізнити від пароксизмальної нічної задишки ортопное, викликаного основним захворюванням. При вознікновеніікашля, обумовленого терапією ІАПФ, у хворих можуть вознікатьізмененія голосу (захриплість і осиплість), а у деяких появляетсядіскомфорт в горлі.

Частота розвитку кашлю, обумовленого ІАПФ, що не увелічіваетсяу хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень ілібронхіальной астмою. Однак на тлі терапії ІАПФ описані случаіразвітія свистячого дихання і задишки (зазвичай сопровождающіесякашлем, ринітом, набряком або шкірними реакціями) .Після скасування ІАПФ кашель у більшості хворих проходить в теченіемесяца. Якщо зниження дози препарату не зменшує кашель і онстановітся труднопереносімим, доводиться ставити питання про прекращеніітерапіі ІАПФ.

шкірні висипи

Висип з`являється у 1-5 проц. хворих, які отримують ІАПФ по поводуартеріальной гіпертонії. Шкірний висип, обумовлена терапією ІАПФ, в більшості випадків є сверблячу макулопапулезнуюсипь, що локалізуються на руках і верхній частині тулуба. Висип обичноразвівается протягом перших 4 тижнів від початку терапії (наіболеечасто протягом декількох днів), часто висип буває скороминущої, що зберігається тільки протягом декількох годин або днів. У зв`язкуз цим висип, пов`язана з прийомом ІАПФ, не завжди вимагає його скасування.

Розвиток висипки, зумовленої ІАПФ, пов`язують з інгібуючим вліяніемІАПФ на кініназу II (фермент, ідентичний АПФ). Інгібування актівностікінінази II призводить до потенціювання активності кінінів в кожеі розвитку опосередковуваних гистамином запальних реакцій. Развітіясипей, в основі яких лежить цей механізм, можна очікувати при лікуванні усіма ІАПФ. Однак повідомлення про відсутність перекрестнойреактівності між каптоприлом і еналаприлом говорить про существованіінесколькіх механізмів розвитку висипу, обумовленої терапією ІАПФ.В зв`язку з цим якщо висип з`являється на тлі прийому якогось лібоІАПФ, то можна використати інший препарат ІАПФ.

Дисгевзія і синдром обпаленої мови

ІАПФ іноді викликають порушення смакової чутливості (дисгевзія) .Цей ефект по-різному описується хворими: як втрата смаку, поява металевого присмаку, солодкого присмаку або ізвращеніевкуса. Частота розвитку порушень смакової чутливості при прийняті каптоприлу в дозах менше 150 мг / сут. становить від 0,1до 3 проц., а при дозах більше 150 мг / сут. збільшується до 7,3проц. Хоча порушення смакової чутливості пов`язують з налічіемсульфгідрільной групи, що міститься в молекулі каптоприлу, етінарушенія зустрічаються і на тлі терапії еналаприлом, який несодержіт сульфгідрильної групи. Це дозволяє припустити, чтоданное побічна дія може бути загальним для всіх ІАПФ.

Порушення смаку, обумовлені терапією ІАПФ, часто являютсяобратімимі і проходять самостійно (у багатьох випадках вони существуюттолько протягом 2-3 місяців, незважаючи на продовження терапії) .Проте дисгевзія негативно впливає на якість життя больнихі може бути причиною припинення терапії.

Синдром обпаленої мови проявляється відчуттями печіння в мові, горлі, губах і / або піднебінні, які схожі з такими при опіку горячімінапіткамі або гострими стравами. Цей синдром є рідкісним осложненіемтерапіі ІАПФ і відрізняється від афтозного стоматиту та виразок мови, які також є ускладненнями терапії ІАПФ. Розвиток сіндромаобожженного мови описано при лікуванні каптоприлом, еналапріломі лізиноприлом, але, ймовірно, він може з`являтися на тлі терапіівсемі ІАПФ. Дане ускладнення не пов`язане з порушеннями вкусовойчувствітельності, зумовленими ІАПФ, а механізм його развітіяне встановлено.

гематологічні ефекти

ІАПФ зазвичай викликають невелике зниження рівня гемоглобіну ігематокріта, яке для більшості хворих не має клініческогозначенія. Описано всього п`ять випадків розвитку апластичної анемііна тлі терапії каптоприлом. Повідомлялося також про розвиток апластіческойанеміі у двох хворих при лікуванні лізиноприлом в дозі 5 мг / сут.-причому в обох випадках хворі були похилого віку (64 і 79лет).

Нейтропенія і агранулоцитоз є відносно рідкісними побочниміеффектамі терапії ІАПФ. При використанні високих доз каптоприлу (150 мг в день або більше) у важких хворих частота розвитку нейтропеніівозрастает. Так, у хворих з нормальним рівнем креатиніну плазмиі відсутністю дифузних захворювань сполучної тканини частотаразвітія нейтропенії на фоні терапії каптоприлом становить 0,02проц., А у хворих на системний червоний вовчак або склеродерміейпрі підвищенні рівня креатиніну gt; 177 мкмоль / л вона увелічіваетсядо 7,2 проц. Інші аутоімунні захворювання також підвищують ріскразвітія нейтропенії, обумовленої ІАПФ. Ймовірно, це связанос можливістю ІАПФ індукувати освіту антинуклеарних антітел.Нейтропенія, що має ймовірний аутоімунний генез, развіваетсяпрімерно у 7 проц. хворих з аутоімунними захворюваннями, получающіхкаптопріл. Крім того, ризик нейтропенії зростає при одновременномназначеніі цитостатиків і каптоприлу. Відзначено також, що значітельноеувеліченіе ризику розвитку гранулоцитопенії виникає при одновременномназначеніі інтерферону і ІАПФ (еналаприлу або каптоприлу). СредіІАПФ розвиток нейтропенії найбільш часто пов`язують з терапіейкаптопрілом, але еналаприл іноді також робить подібну дію.

Гепатотоксичность

Гепатотоксичность - рідкісне (описано 19 випадків гепатотоксичності, які розвинулися у 17 хворих), але серйозне побічна дія терапііІАПФ. Гепатотоксичность відзначена при лікуванні каптоприлом, еналапріломі лізиноприлом. Перехресне дію препаратів ІАПФ в отношеніігепатотоксічності означає можливість її розвитку на тлі терапіівсемі препаратами ІАПФ.

Механізм розвитку гепатотоксичності на тлі терапії ІАПФ неясен.Предполагаемие механізми гепатотоксичності складаються в воздействіісульфгідрільной групи і розвитку реакцій гіперчутливості.

ангіоневротичний набряк

Ангіоневротичний набряк при прийомі ІАПФ зустрічається з частотой0,1-0,2 проц. і є потенційно загрозливим життя побочнимеффектом. Всі ІАПФ можуть викликати це ускладнення. Найчастіше воно розвивається на початку терапії ІАПФ, але може з`являтися і при тривалому леченіі.Прі аналізі 163 повідомлень про розвиток ангіоневротичного набрякають тлі терапії ІАПФ у 21 проц. хворих він розвивався в теченіе24 ч від початку лікування, а у 20 проц. - Через 6 місяців і более.В середньому ж розвиток ангіоневротичного набряку зазначалося через3 тижні від початку терапії. Ризик розвитку ангіоневротіческогоотека, обумовленого терапією ІАПФ, не залежить від статі больногоі дози препарату.

Зазвичай дане ускладнення проявляється помірною симптоматикою, яка проходить протягом декількох днів після припинення терапііІАПФ. Однак в окремих випадках ангіоневротичний набряк може проявлятьсятакімі вираженими симптомами, як респіраторний дистрес, визваннийларінгоспазмом, набряком гортані і обструкцією, і приводити до летальномуісходу. Причому навіть при розвитку вираженого ангіоневротіческогоотека, обумовленого терапією ІАПФ, що вимагає лікування в условіяхотделенія інтенсивної терапії, в більшості випадків взаімосвязьотека з терапією ІАПФ не розпізнає, особливо коли ангіоневротіческійотек розвивається у віддалений період від початку терапії ІАПФ. Некоториеавтори вказують на те, що справжня частота ангіоневротіческогоотека, обумовленого терапією ІАПФ, вище, ніж це прийнято счітать.Так, при аналізі 4970 випадків звернення до алерголога в 122 билдіагностірован ангіоневротичнийнабряк і в 10 з них він був обусловлентерапіей ІАПФ. Таким чином, серед всіх випадків розвитку ангіоневротіческогоотека терапія ІАПФ в 8,2 проц. випадків виявилася його причиною.

Хворі із зазначенням на ідіопатичний ангіоневротичний отекв анамнезі можуть мати підвищений ризик цього ускладнення, і ІАПФ них або не повинні призначатися зовсім, або призначатися з обережністю.

Побічна дія на плід

ІАПФ протипоказані під час вагітності у зв`язку з нежелательнимпобочним впливом на плід. Каптоприл і еналаприл легко пронікаютчерез плаценту і призводять до виникнення однакових осложненійу плода та новонародженого. Точний механізм цих ускладнень остаетсянеясним. Можливим механізмом негативного впливу ІАПФ на плодявляется зниження плацентарного кровотоку за рахунок посилення вазоконстрікторногодействія на нього брадикинина.

Дослідження на тваринах показали, що ІАПФ не володіють тератогеннимеффектом на ранніх стадіях вагітності під час фази органообразованія, але небезпечні на пізніх стадіях вагітності (під час періоду развітіяплода). Ці ефекти можуть бути обумовлені викликаної ІАПФ вираженнойгіпотоніей у плода під час другого і третього триместру беременності.Терапія ІАПФ під час вагітності приводила до нестачі об`емаамніотіческой рідини (олігогідрамніон), ниркової недостаточностіплода і новонародженого, смерті плода та новонародженого, до неонатальнойанеміі, гіпоплазії легенів.

Жінки репродуктивного віку, які отримують терапію ІАПФ, должниіспользовать ефективні контрацептивні засоби. У разі есліженщіни дітородного віку приймають ІАПФ, то слід помнітьо необхідності в разі вагітності перекладу хворий на пріемантігіпертензівного препарату іншого класу.

При настанні незапланованої вагітності у жінок, получающіхІАПФ, тактика залежить від терміну вагітності. Так, існують дані тому, що експозиція ІАПФ в ранні терміни вагітності сопровождаетсянебольшім ризиком негативного впливу на плід, і в цих случаяхпрериваніе вагітності необов`язково. Однак повна безопасностьв щодо плоду навіть при прийомі ІАПФ в перший триместр беременностіне гарантується. У всіх випадках необхідно ретельне медіцінскоенаблюденіе.

висновок

Незважаючи на відносно велику кількість побічних ефектів, ІАПФявляются досить безпечними і добре переносяться препаратамі.Прі ретельному титруванні дози і мінімізації ризику терапії серьезниепобочние ефекти зустрічаються рідко. При моніторингу хворих, получающіхтерапію ІАПФ, необхідно своєчасно розпізнавати побічні еффектиі намагатися нівелювати їх. Хоча в даний час в клініческуюпрактіку вже введений альтернативний ІАПФ клас препаратів для леченіясердечной недостатності - блокатори рецепторів ангіотензінаII, поки вони недоступні для широкого застосування через дуже високойстоімості. Так що проблема терапії ІАПФ продовжує оставатьсяодной з важливих.