Терапія-розділ 8. Висновок. Алгоритми лікування хсн

У цьому матеріалі миставілі перед собою задачуізложенія принципів раціональноголеченія ХСН на рубежі століть. З одногобоку, нам хотелосьсістематіческі викласти прінціпилеченія, грунтуючись на прінціпахlt; медицини доказательствgt ;, з іншої - створити прототип некогорекомендательного документа, розширених рекомендацій полеченной декомпенсації сердечнойдеятельності. Для Росії це ледь не перша спроба создатьподобную книгу. Основне завдання, яке ми ставили перед собою, це знайомство можливо болеешірокого кола практікующіхврачей, тих, хто ежедневнонепосредственно лікує хворих сХСН, c досягненнями кардіологііпоследніх років. Тому не удалосьуйті від можливо кілька труднихдля практичних врачейтеоретіческіх передумов ккаждому увазі лікування ХСН. Однак, знаючи на власному досвіді, помногочісленним лекцій, прочитаних лікарської аудіторіінашей країни, ступінь підготовки ізаінтересованності россійскіхврачей в знаннях современнойтеоріі і практики діагностики ілеченія ХСН, ми думаємо, що етіфрагменти не утруднить, а, навпаки, полегшать сприйняття матеріалу. Длятех, хто захоче воспользоватьсялішь найкоротшими відомостями, ми протягом усього текставиделілі жирним шрифтом ключевиемоменти, а воскліцательнимізнакамі на полях отмечениположенія, що увійшли в Россійскійформуляр по леченіюсердечно-судинних захворювань.
На закінчення ми попиталісьсоздать найбільш тіпічниеалгорітми лікування хворих з ХСН, що ілюструють в стислій форметекст справжніх рекомендацій.
У всіх прикладах лікування ХСНразделено на чотири рівні, що мають на увазі сравнітельнуюценность і необходімостьпрімененія різних классовлекарств. До першого рівнявідносяться основні, необхідні, обов`язкові для всіх больнихпрепарати. до другого - такжеосновние засоби лікування ХСН, показані більшості пацієнтів.До третього - дополнітельниесредства лікування ХСН, що використовуються лише при налічііспеціальних показань, вознікающіху меншої частини пацієнтів. Кчетвертому - вспомогательниесредства лікування ХСН, прімененіекоторих диктується лішьопределеннимі клініческімісітуаціямі, в тому числі і развітіемострой серцевої недостатності (ОСН). Терапія четвертого уровняназначается при суворої оценкевозможних протипоказань іосложненій, що виникають прііспользованіі цих ліків і іхсочетаніях з основними препаратамідля лікування ХСН.
Мал. 84.

   На рис. 84представлен алгоритм леченіябольного з помірним ступенем ХСН (I-II ФК) і синусовим ритмом.
Як видно, на першому уровнетерапіі необхідне призначення ІАПФ (каптоприлу = капотена, фозиноприла = моноприл, еналаприлу = РЕНІТЕК ®, Енап, периндоприла = ПРЕСТАРІУМ та ін.), Які є основнимісредствамі терапії ХСН. При плохойпереносімості ІАПФ і развітіісерьезних побічних реакцій (кашель, азотемія, гіперкаліємія, гіпотонія) ІАПФ можуть бути замінені на АРА II (лосартан = козаар, валсартан = діован і інші).
На другому рівні до монотерапіімогут бути додані ще двапрепарата, що відносяться до основнимсредствам лікування ХСН. При развітіізастойних явищ - це діуретики, починаючи з тіазидних препаратів вневисокіх дозах. При сінусовойтахікардіі і нахили кнарушеніям серцевого рітмадобавляются БАБ (бісопролол = Конкор, карведилол = ділатренд абометопрололзамедленного вивільнення = беталок ЗОК) обережно, починаючи Смаль доз і з повільним іхповишеніем.
Лише на третьому рівні терапііпрі низькою ФВ ЛШ, гіпотонії і відсутність вираженногоклініческого поліпшення отпроводімого лікування можетдобавляться четверте основноесредство лікування ХСН дігоксин. Дозидолжни коливатися від 0,125 до 0,25 мгпрі суворому контролі за рітмомсердца. Тут же, на третьому уровнелеченія, при наявності упорнихзастойних явищ і гіпокаліємії ктерапіі може добавлятьсяальдактон (для тривалого леченіяі дозах 25 - 50 мг / добу). А упорниежелудочковие порушення сердечногорітма можуть потребоватьіспользованія антиаритмиков (аміодарону або соталолу).
Мал. 85.

   І, нарешті, четвертий рівень подразумеваетпрімененіе дополнітельнихпрепаратов, діктующеесяопределеннимі клініческімісітуаціямі. Ці возможностісумміровани в таблиці на рис. 84, в якої має місце налічіепоказаній до застосування, возможниеплюси і мінуси дополнітельнихсредств лікування ХСН. Следуетпомніть, чтоназначеніе цих препаратів должнобить строго обгрунтовано, так каккомбінірованная терапія на первихтрех основних рівнях лікування ужеможет включати до 6 препаратів.
На рис. 85 представлений алгорітмлеченія хворого з помірною ХСН імерцательной аритмією.
Як видно, до засобів первоговибора відносяться ІАПФ або АРА II вкомбінаціі з сердечниміглікозідамі, перемістити стрет рівня терапії на первий.Второй рівень не відрізняється оттакового у пацієнтів з сінусовимрітмом. Це діуретики при появленіізастойних явищ і БАБ при упорнойтахікардіі, що зберігається послепрімененія дігоксину.
На третьому рівні альдактон іантіарітмікі, так само як і прісінусовом ритмі. Крім того, підвищена опасностьтромбоемболіческіх осложненійможет вимагати дополнітельногоназначенія оральнихантікоагулянтов (або аспірину).
Таким чином, трьом основнимуровням ліку
ня ХСН може соответствоватьдо 7 препаратів. Тому, як ужеговорілось вище, перехід начетвертий рівень лікування повиненбути строгообоснован і ця необхідність недолжна піддаватися сумнівам.
Мал. 86.

   На рис. 86показан алгоритм лікування паціентас важкої ХСН (III - IV ФК) і з сінусовимрітмом.
В цьому випадку всі паціентиобязани отримувати ІАПФ (заісключеніем випадків плохойпереносімості, коли вони можуть битьзаменени АРА II) плюс актівниедіуретікі (нерідко їх поєднання).
На другому рівні добавляетсяальдактон, при наполегливих набряках, жадобі і гіпокаліємії, причому іногдаон стає навіть на первийуровень як складова частьдіуретіческой терапії. У такомувипадку доза альдактона составляетне 25 - 50 мг / добу, а 200 - 250 мг / добу.
На другому ж рівні при упорнойтахікардіі і низькою ФВ можуть битьдобавлени БАБ і / або сердечниеглікозіди. Порядок призначення етіхдвух класів ліків залежить отісходной ФВ і рівня артеріального тиску. Чим ніжееті показники, тим опаснееназначать БАБ без "прикриття"глікозидів.
Мал. 87.

   На третьемуровне може потребоватьсяпроведеніе спеціальнихмеропріятій в зв`язку срефрактернимі набряками: включення вкомплекс терапії диакарба, альбуміну, пункції черевної, плевральної або перікардіальнойполостей і, нарешті, ізолірованнаяультрафільтрація. У дуже важких ігіпергідратірованних хворих етіпроцедури можуть переміщатися Навторой і навіть на перший рівень лікування.
Крім того, на третьому уровнепрі небезпечних шлуночкових арітміяхцелесообразно прімененіеантіарітміков. У літніх хворих сналичием внутрісердечноготромбоза і особливо при налічіітромбоемболій (ТЕ) в анамнезі -антікоагулянтов.
Терапія четвертого рівня, як іна попередніх схемах, представленав таблиці на рис. 86.
Нарешті, наіболеенеблагопріятная група пацієнтів стяжелой ХСН і мерцательнойарітміей. Алгоритм лікування такіхпаціентов представлений на рис. 87.
На першому рівні три препаратаІАПФ (або АРА II при плохойпереносімості ІАПФ) + діуретики + серцеві глікозиди.
На другому рівні при упорномотечном синдромі добавляетсяальдактон, а при недостаточнойеффектівності на третьому уровнедіакарб, альбумін, стероїди ілімеханіческое іліекстракорпоральное удаленіежідкості. В особливо важких случаяхдекомпенсаціі всі ці процедуримогут складати перший, обов`язковий рівень лікування ХСН.На другому рівні при упорнойтахікардіі додаються БАБ, починаючи з дуже малих доз, прісістоліческом АТ не менше 85 ммрт.ст.
На третьому рівні при опаснихдля життя аритміях можетпотребоваться назначеніеаміодарона, а при підвищеному ріскеТЕ - антикоагулянтів. Схеманазначенія, показання та возможниепротівопоказанія до препаратамчетвертого рівня представлені втабліце на рис. 87.
Ми сподіваємося, що ці четиреалгорітма допоможуть розібратися встадійності лікування різних формХСН, так як далеко не у всіх врачейпрісутствует чітке уявленняпро принципах раціонального леченіясердечной декомпенсації. Крімтого, ці чотири схеми покликані стислому формі об`єднати всераздели даної книги, посвященнойраціональной терапії синдрому ХСН.
Природно припускати, щоне всі питання, що виникають вповседневной практиці, получіліответи, тому ми будемо благодарниза будь відгуки, коментарі, доповнення та питання, коториепозволят розширити существующіерекомендаціі по леченіюдекомпенсаціі сердечнойдеятельності. Життя не стоїть на місці, щорічно в світі проводітсябольшое кількість новихісследованій, на основаніірезультатов яких меняютсявзгляди на леченіесердечно-судинних заболеваній.То, що ще вчора казалосьневозможним, наприклад, прімененіебета-адреноблокаторів для леченіяХСН, сьогодні стає рутіннойпрактікой. Безумовно, в бліжайшіегоди наші представленіяобязательно зміняться. Однак мипостаралісь найбільш тщательноізложіть базові принципи і які я найближчим часом і будутопределять раціональну тактікулеченія ХСН.