Терапія-сучасні підходи до лікування хсн

Відео: Діуретики в лікуванні ХСН Сучасні підходи до застосування

В останні роки істотно ізменілісьнаші уявлення про патогенетичні механізми ХСН, разрабативаютсяновие підходи до її терапії.
Як же ми повинні лікувати хворих з ХСН?
Безсумнівно, чтопервоочередной завданням є правильна діагностика ХСН. Врачпрежде за все повинен встановити, чи дійсно у хворого імеетсясердечная недостатність. Обумовлена чи задишка декомпенсаціейілі пов`язана з легеневою патологією, а набряки не розвинулися на фонепатологіі щитовидної залози і т.д. Вкрай важливо встановити етіологіюХСН, ідентифікувати супутні захворювання, визначити методиіх лікування.
З чого слід починати? Важливим компонентом програми леченіябольного з ХСН є самоконтроль: моніторинг маси тіла іосновним симптомів захворювання. Важливі дієтичні рекомендації, профілактика запальних захворювань як однієї з причин сривакомпенсаціі. На жаль, зростає число молодих жінок, страдающіхкардіоміопатіямі і серцевою недостатністю, тому все болееактуальним стає питання ефективної контрацепції.
Наріжними каменями, на які повинен спиратися врачпрі лікуванні ХСН, є профілактика захворювань серця, попередження профілактика прогресування декомпенсації, підтримку і улучшеніекачества життя.
Використовувані вНині алгоритми медикаментозної терапії ХСН определяютсятіпом і вагою серцевої недостатності. Так, хворим з сінусовимрітмом і початковими проявами декомпенсації на першому уровненазначаются інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) (рис.1). І тільки при їх непереносимості можна переходити на антагоністиAII-рецепторів. Другим рівнем, безперечно, є діуретікіпрі наявності застою і бета-адреноблокатори при тахікардії, т.е.назначают в основному двухкомпонентное лікування. На третьому уровненаходятся серцеві глікозиди, якщо є гіпотонія або нізкійсердечний викид, альдактон, якщо є спрага, набряки, гіпокаліеміяі антиаритмічні препарати при шлуночкових порушеннях ритму.
Хворим з раннімістадіямі декомпенсації, але з миготливою аритмією на першому етапелеченія до ІАПФ додають глікозиди. При застої призначають діуретики, жадобі і набряках - альдактон, тахікардії - бета-адреноблокатори, шлуночкових порушеннях ритму - антиаритмічні препарати, прітромбах в лівому шлуночку або ТЕЛА в анамнезі - антикоагулянти (рис.2).
Пацієнтам з тяжкою ХСН і синусовим ритмом призначають іАПФ діуретики, при жадобі, набряках, гіпокаліємії - альдактон, прітахікардіі - бета-адреноблокатори, при гіпотонії і низькою фракціівиброса (ФВ) - серцеві глікозиди (рис. 3). При рефрактернихк терапії набряках застосовують комбінації сечогінних препаратів. Кклассіческой сечогінної терапії додають диакарб або інфузііальбуміна. При їх неефективності проводять парацентез і перікардіоцентез.Прі порушеннях ритму серця також застосовують антиаритмічні препарати, хворим старше 65 років, хворим з ТЕЛА в анамнезі і тромбозами-антикоагулянти.
Особливої уваги потребують вкрай важкі пацієнти, нуждающіесяв призначення нітратів. Це хворі ІХС з нападами стенокардії миготливою аритмією, з низькою ФВ, у фінальній стадії декомпенсації (рис. 4). Таким пацієнтам призначають трикомпонентну терапію: ІАПФ, серцеві глікозиди, діуретики. Показані альдактон і бета-адреноблокатори, антикоагулянти. Масивні рефрактерні набряки вимагають назначеніямощних діуретиків.

Відео: Сучасні підходи в лікуванні стабільно протікає ІХС. Проф. С. Ю. Марцевич

Відео: З Н Терещенко Сучасні аспекти лікування хворих ХСН

Чого ми можемдобіться застосовуючи ті чи інші схеми терапії ХСН? Перш всегоми покращуємо прогноз.
Необхідно відзначити, що одним з основних принципів терапії ХСН є регулярность.Сравненіе двох груп хворих з низькою ФВ, одні з яких регулярнопрінімалі препарати, а інші лікувалися нерегулярно, показало лучшуювижіваемость пацієнтів в групі регулярної терапії. Частота побочнихеффектов при нерегулярному лікуванні виявилася істотно більшою, ніж при регулярному.
При лікуванні хворих з ХСН необхідно враховувати всі плюсиі мінуси застосовуваної додаткової терапії. Так, при ІХС многімбольним призначають аспірин, але треба пам`ятати, що він знижує еффектівностьІАПФ. При наявності тромбів в лівому шлуночку призначають антикоагулянти, що знижує частоту тромбоемболій і інсультів, але може прівестік кровотеч. Нітрати, з одного боку, покращують клінічний ІХС, з іншого - можуть привести до гіпотонії і надати негатівноевліяніе на прогноз (особливо у хворих з тяжкою ХСН). Назначеніестероідов при гіпотонії покращує стан хворого, але опасноразвітіем кровотеч з шлунково-кишкового тракту. При сопутствующейартеріальной гіпертензії застосовують антагоністи кальцію, що сніжаетпостнагрузку, але може привести до появи набряків. Назначеніеінотропной стимуляція при хронічному лікуванні істотно ухудшаетпрогноз.
Включення в программулеченія фізичної реабілітації покращує якість життя паціентовс ХСН. Ще в 1975 р В.А.Крол показав хорошу ефективність госпітальногоетапа фізичної реабілітації в 48-49%, задовільну в 33% і незадовільну тільки в 18% випадків.
Фізична реабілітація показана всім хворих з ХСН I-IIIфункціонального класу (ФК) при стабільному перебігу хвороби. Етопаціенти, які отримують стабільну дозу ІАПФ, фіксірованниедози діуретиків і бета-блокаторів. Вони не мають сімптомовдекомпенсаціі і запальних захворювань. Що є протівопоказаніемдля фізичної реабілітації? Це активний міокардит (перикардит), стенози клапанних отворів, вроджені вади, порушення рітмасердца високих градацій, напади стенокардії при низькій ФВ. Такімпаціентам показані або хірургічна корекція пороку, або пересадкасердца або симптоматичне аортокоронарне шунтування, яке, на жаль, покращує клініку, що не покращуючи прогноз.
Що ще можна порадити хворому з ХСН? Перш всегообратіть увагу на свою масу тіла. Підвищення її на 2 кг і вболіваємо протягом 1-3 днів свідчить про початок декомпенсації. Паціентамс ХСН не показані тривалі і часті перельоти через ризик развітіязастоя і тромбозу.
Жінкам з ХСНIII-IV ФК протипоказана вагітність. Необхідно сказати, чтолучшіе методи контрацепції - гормональні. Це низькі дози естрогенів похідні прогестерону з низьким ризиком тромбообразованія.Большінство звичайних контрацептивів стимулює тромбоутворення ризик ТЕЛА у пацієнток. Слід сказати, що жінкам, особеннос пороками серця, протипоказані внутрішньоматкові спіралі какісточнік запалення і інфікування.
Слід огранічітьколічество споживаної рідини і кухонної солі. При дісліпідемііпоказана гиполипидемическая дієта. Рекомендується припинення пріемаалкоголя. Верхня межа дози алкоголю, допустимої для больнихс ХСН, крім пацієнтів з алкогольною кардиопатией - не более40 мл в день горілчаного еквівалента для чоловіків і 30 мл для жінок.
Пацієнти повинні проходити не тільки фізичну, а й псіхологіческуюсоціальную реабілітацію, що багато в чому залежить від контакту врачас пацієнтом і його родичами.
У тактиці раціональної терапії ХСН певне місце занімаютультрафільтрація і плазмаферез. Видалення антитіл до кардіоміоцітамсущественно покращує прогноз у хворих з ДКМП. За даними отечественнихі німецьких фахівців, видалення антитіл до кардіоміоцитів снімаетс листа очікування до 40% пацієнтів, які потребують пересадки серця.