Терапія-Розділ 4. Медикаментозне лікування ХСН

Принципи медикаментозної терапії будь-якого захворювання і ХСН, зокрема, в 90-і роки будуються на основі "медицини доказів".Інимі Словами, тільки ті препарати, ефективність (в тому числіі за впливом на прогноз хворих) і безпеку яких доведеності тривалих багатоцентрових подвійних сліпих плацебо-контроліруемихісследованіях, можуть бути рекомендовані до широкого клініческомупрімененію. На підставі наявних в даний час сведенійі формуються сучасні (на літо 1999 г.) принципи медікаментознойтерапіі ХСН.

Всі лікарські засоби для леченіяХСН можна розділити на 4 категорії.
1. Основні, ефект яких доведено, не викликає сомненійі які рекомендовані в усьому світі:
ІАПФ - всім хворим з ХСН незалежно від етіології, стадііпроцесса і типу декомпенсації;
діуретики - всім хворим при клінічних симптомах ХСН, связаннихс надлишкової затримкою натрію і води в організмі;
серцеві глікозиди - в малих дозах і з обережністю прісінусовом ритмі, хоча при миготливої аритмії вони остаютсясредством вибору;
бета-адреноблокатори - "зверху" (Додатково) на ІАПФ.

Як видно, до основних засобів лікування ХСН відносяться лише 4класса лікарських засобів. У літературі є едінственноеісследованіе про можливість поліпшення прогнозу хворих при прімененіікомбінаціі вазодилататорів [нітратів (ізосорбіду динітрат) вместес гідралазином (апрессином)], проте ці результати ніколи не були підтверджені, а побічні реакції подібного лікування (тахікардія, гіпотонія, головний біль) настільки виражені, що в "еру" ІАПФ рекомендоватьподобний метод лікування недоцільно. У 1997 р в Европейскіхрекомендаціях вказувалося, що така комбінація може бути правомочнойзаменой ІАПФ при їх непереносимості. Однак в 1999 р обоснованнойзаменой при поганій переносимості ІАПФ виглядають інші нейрогормональниемодулятори - АРА II.

Відео: Лікування циститу: препарати при циститі. Лікування циститу в домашніх умовах

2. Додаткові, ефективність і безопасностькоторих показана в великих дослідженнях, але вимагає уточнення:
антагоністи рецепторів до АЛД (альдактон), що застосовуються вместес ІАПФ хворим з вираженою ХСН;
АРА II (лосартан і інші), які використовуються у хворих, плохопереносящіх ІАПФ;
блокатори повільних кальцієвих каналів (амлодипін), що застосовуються"зверху" на ІАПФ при клапанної регургітації і неішеміческойетіологіі ХСН.

Деякі автори відносять до цієї групи препаратів аміодарон,виділяючи його з ряду інших антиаритмічних засобів, так як спеціальниеісследованія з аміодароном показали його здатність, по крайнеймере, що не погіршувати прогноз хворих з ХСН. Однак нам представлялосьлогічним розглянути всі плюси і мінуси антиаритмічної терапііпрі ХСН в одному розділі.

3. Допоміжні, ефект яких івліяніе на прогноз хворих з ХСН не відомі (не доведені), але їх застосування диктується певними клінічними ситуаціями:
периферичні вазодилататори - (нітрати) при сопутствующейстенокардіі;
антиаритмічні засоби - при небезпечних для життя желудочковихарітміях;
аспірин - у хворих після перенесеного ГІМ;
кортикостероїди - при завзятій гіпотонії;
Неглікозидні інотропні стимулятори - при загостренні ХСН, що протікає з наполегливої гіпотонією;
непрямі антикоагулянти - при дилатації серця, внутрісердечнихтромбозах, миготливої аритмії і після операцій на клапанахсердца;
статини - при гіпер- і дісліпопротеідемію.

Мал. 6 Розподіл літніх (gt; 60 років) хворих сХСН за кількістю призначених препаратів (Cline et al., Am J Ger Card., 1996, v. 5, р. 10)

На останньому Європейському конгресі з серцевої недостатності (червень 1999 г.) було представлено розподіл хворих з ХСН за числом призначених ним медикаментозних препаратів (рис. 6). Наліцоявная полипрагмазия - максимальному числу хворих було назначено6 - 7 (максимум до 14) різних лікарських засобів. І навіть прітаком кількості призначених препаратів основні засоби леченіяне завжди займають провідні позиції. На рис. 7 представлена частотаназначенія препаратів 637 хворим, які мали після інфаркту міокардапрізнакі ХСН II-III ФК і виписався зі спеціалізованого отделенія4-й Московській міській лікарні. Як видно, незважаючи на імевшіесяназначенія, дільничні терапевти "откоррегіровалі" лікування, ікроме діуретиків інші групи основних засобів лікування ХСН (показані чорними стовпчиками) виявилися далеко не на провідних позіціях.Напрімер, ІАПФ призначалися лише 37% хворим з ХСН, а нітрати (показаніяк призначенням яких при ХСН вельми спірні) - вдвічі частіше (73% ).

Відео: Таблетки від тиску руйнують суглоби? Користь і шкода таблеток від тиску

Мал. 7 Препарати, що використовуються в лікуванні хворих сХСН (NYHA II-III) через рік після виписки з спеціалізірованногоотделенія Московської міської лікарні <4 (Г. П. Арутюнов ісоавт., 1998)

Таким чином, очевидний "розрив" між вимогами сегодняшнегодня і реальною практикою лікарів-кардіологів і особливо терапевтів, що ще раз підтверджує необхідність впровадження в свідомість врачейнових принципів лікування ХСН, викладених в справжніх рекомендаціях.

Поділитися в соц мережах: