Стратегія антигіпертензивної терапії при цукровому діабеті

Традиційний підхід до терапії хворих з АГ полягає в первісному призначенні монотерапії антигіпертензивний препаратом з титрацією дози до максимально ефективної, потім додаванні другого і третього препарату. Однак цей підхід досить довгий і не завжди ефективний. У процесі накопичення клінічного досвіду лікування АГ стало очевидно, що монотерапія ефективна лише у 50% хворих і тільки при помірному підвищенні артеріального тиску. Нерідко в розвитку АГ лежать різні патогенетичні механізми, в зв`язку з чим монотерапія не може вплинути на всі причини підвищення артеріального тиску у кожного конкретного хворого.

Крім того, досягнення цільових значень АТ (lt; 140/90 мм рт. Ст. Для осіб без СД і lt; 130/80 мм рт. ст. для хворих на ЦД) вимагає призначення максимально ефективних доз препарату. Однак при збільшенні дози лікарського засобу зростає не тільки його ефективність, але і побічна дія. Дозозалежність побічних ефектів ліків не дозволяє збільшувати їх дозу до максимально ефективною. Так, при збільшенні дози традиційних антигіпертензивних засобів, таких як тіазидні діуретики і ББ, достовірно зростає ризик СД типу 2.

При СД досягнення цільових значень АТ являє вкрай складне завдання. Розвиток АГ при СД завжди визначається декількома механізмами: гіперактивністю РАС, збільшенням об`єму циркулюючої крові, активацією сімпатоадреноловой системи та ін., Тому монотерапія хворих на ЦД з АГ практично неефективна. Тим часом перевищення цільового рівня артеріального тиску загрожує швидким прогресуванням судинних ускладнень. Незважаючи на це, комбіновану антигіпертензивну терапію отримує лише незначна кількість хворих на ЦД. Так, проведений в ГУ ЕНЦ РАМН в 2002 р амбулаторний скринінг понад 300 хворих на ЦД типу 1 і 2, мають різну вираженість АГ, показав, що тільки у 13% хворих терапія АГ була комбінованою, а 15% зовсім не отримували необхідного лікування.


Структура антигіпертензивної терапії у хворих на ЦД з АТ gt; 140/90 мм рт. ст.

Багатоцентрові клінічні рандомізовані дослідження вказують на те, що для досягнення цільових значень АТ потрібно призначення від 2 до 4 препаратів різних груп.

Переваги комбінованої терапії АГ перед монотерапією очевидні:
• комбінована терапія дозволяє впливати на декілька механізмів розвитку АГ, що робить її більш ефективною;
• комбінована терапія дозволяє використовувати менші дози призначених препаратів без шкоди для антигіпертензивної дії;
• деякі комбінації препаратів усувають (або послаблюють) побічні ефекти окремо взятих компонентів.

Згідно з рекомендаціями від 2003 р VII Об`єднаного національного комітету США з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (JNC 7), комбіновану терапію слід призначати будь-якому пацієнтові, у якого АТ перевищує на 20/10 мм рт. ст. цільові значення, т. е. 140/90 мм рт. ст. у хворих без ЦД і 130/80 мм рт. ст. у хворих з СД.

Стратегія підбору антігіперетізівной терапії хворим СД представлена.


Стратегія антигіпертензивного лікування при СД

Монотерапія можлива тільки при помірному підвищенні артеріального тиску gt; 130/80 мм рт. ст., але lt; 140/90 мм рт. ст. Препаратами 1-го ряду вибору для хворих на ЦД як типу 1, так і 2, є блокатори РАС (іАПФ або АРА), оскільки саме ці дві групи препаратів мають максимальними органопротектівнимі (в першу чергу, нефропротективное) властивостями. Якщо монотерапія блокаторами РАС в ефективних дозах не привела до досягнення цільового рівня АТ, то найбільш виправдано додати діуретик, вибір якого залежить від збереження азотвидільної функції нирок: при відсутності ХНН можна додати тіазиди, при наявності хронічної ниркової недостатності - «петльові» діуретики.

У деяких випадках можна призначити фіксовану комбінацію препаратів, що складаються з іАПФ або АРА і гідрохлортіазиду в низьких дозах (наприклад: коренітек = еналаприл (ренітек) + гіпотіазид ЕНАП Н і ЕНАП HL = еналаприл (Енап) + гіпотіазид, фозід = фозиноприл (моноприл) + гіпотіазид, Гізаар - лозартан (козаар) + гіпотіазид. При неефективності даної комбінації рекомендується додати 3-й препарат, вибір якого залежить від того, яке ускладнення ЦД домінує. Для досягнення максимальної нефропротекції доцільно в якості 3-го препарату додати АК недигідропіридинового ряду ( верапаміл, дилтіазем), оскільки ці препарати посилюють нефропротективное дію блокаторів РАС.

Взаємопідсилювати ефект іАПФ і верапамілу був врахований при створенні комбінованого препарату Тарка, що складається з трандолапріла (Гоптен) 2 мг і верапамілу SR 180 мг. Якщо в клінічній картині судинних ускладнень домінує ІХС, то найбільш ефективна комбінація з кардіоселективним ББ. Необхідно пам`ятати, що комбінувати ББ і недігідропірідіни не можна, оскільки обидві групи препаратів пригнічують провідну систему серця, урежая ЧСС. Для профілактики інсульту найбільш ефективна комбінація блокаторів РАС і АК групи дигідропіридинів.

Якщо комбінація з 3 препаратів не привела до досягнення цільового рівня АТ, то додають препарат з групи АБ, препарати центральної дії. Як правило, в комбінованої терапії з 4 препаратів потребують пацієнти СД з вираженою ХНН.

В останніх, рекомендаціях Європейського товариства гіпертензіологов і кардіологів від 2003 р пропонується схема найбільш оптимальних та можливих комбінацій антигіпертензивних препаратів для раціональної терапії АГ.


Комбінація антигіпертензивних препаратів (ESH, ESC guidelines, 2003)

В ході клінічних досліджень встановлено, що найбільш ефективними і безпечними є комбінації:
• диуретика і ББ;
• диуретика і іАПФ (або АРА);
• АК (дигидропиридина) і ББ;
• АК і іАПФ (або АРА);
• АК і діуретика;
• АБ і ББ.

Тіазидний діуретик + ББ

Ця комбінація зарекомендувала себе в багатьох дослідженнях (ALLHAT, STOP, MRC) як оптимальна для хворих з неускладненій АГ без ураження органів-мішеней. Для зручності застосування випускається фіксована комбінація ББ і тіазиду: бісопролол (2,5, 5, 10 мг) + тіазид (6,25 мг). Оскільки ця комбінація містить високоселективний ББ і низьку дозу тіазиду, вона не викликає побоювань щодо ризику СД і може ефективно застосовуватися також і у хворих з проявами метаболічного синдрому. Перевагою такої комбінації є такий факт, що ББ запобігає активації РАС, що викликається диуретиком.

Тіазидний діуретик + іАПФ

Ця комбінація ефективна у хворих з АГ і застійною серцевою недостатністю, ізольованою систолічною АГ, а також у літніх осіб. Ця комбінація дає досить виражений антигіпертензивний ефект, тому призначається обережно, щоб уникнути швидкого зниження артеріального тиску. Є препарати з фіксованим вмістом іАПФ і тіазиду. Наприклад, каптоприл (25, 50 мг) + тіазид (12,5 мг), еналаприл (10, 20 мг) + тіазид (12,5 мг), фозиноприл (10 мг) + тіазид (12,5 мг), беназеприл ( 10 мг) + тіазид (12,5 мг), лізиноприл (10,20 мг) + тіазид (12,5 мг). Використовується високоефективна комбінація іАПФ периндоприлу з споріднені діуретики індапамідом, що носить назви «Ноліпрел» (периндоприл 2,4 мг + індапамід 0,625 мг), а також «Ноліпрел форте» (периндоприл 2,4 мг + індапамід 1,25 мг).

У 2001 р в 20 країнах Європи (включаючи Росію) стартувало багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження ADVADCE (Action in Diabetes and VAscular Disease: Controlled Evaluation), метою якого є визначити ефективність більш інтенсивного контролю глікемії і більш інтенсивного контролю артеріального тиску у хворих на ЦД 2 типу , що мають високий ризик розвитку судинних ускладнень. Антигіпертензивна стратегія в цьому дослідженні призначається незалежно від початкового рівня артеріального тиску (навіть нормотензівной хворим) і базується на додаванні препарату Ноліпрел до стандартної терапії АГ.

Тривалість дослідження розрахована на 4,5 року (результати очікуються після 2006 р.) Дослідження дозволить дати відповідь на ще невирішені питання: чи досяжна не тільки вторинна, але і первинна профілактика судинних ускладнень у найбільш важкої категорії хворих - пацієнтів з ЦД 2 типу.

Перевага комбінації іАПФ і діуретика полягає в тому, що іАПФ запобігає активації РАС, що викликається диуретиком, а діуретик сприяє виведенню калію, тим самим попереджаючи гиперкалиемию, викликану іАПФ.

Тіазидний діуретик + АРА

Ця комбінація також може бути ефективна при АГ і застійної серцевої недостатності, ізольованою систолічною гіпертонії, а також при ГЛШ, оскільки препарати з групи АРА є найбільш потужними засобами, що зменшують гіпертрофію. До фіксованим комбінаціям препаратів відносяться: лозартан (50, 100 мг) + тіазид (12,5, 25 мг), валсартан (80, 160 мг) + тіазид (12,5 мг), ірбесартан (150, 300 мг) + тіазид ( 12,5 мг). Переваги такої комбінації ті ж, що і комбінації іАПФ і гідрохлортіазиду.

Діуретик + АК (дигідропіридин)

І діуретики, і АК ефективно контролюють АТ при ізольованою систолічною гіпертонії у літніх осіб, тому імовірно ця комбінація може з успіхом застосовуватися в лікуванні вищевказаного стану. Додатковою перевагою комбінації є усунення набряклості гомілок, спричиненої АК.

Діуретик + агонист I1-ІР

Ця комбінація поки не випробовувалася в великих рандомізованих дослідженнях. Однак можна припустити, що вона буде ефективна в осіб з синдромом ІР, оскільки імідазолінів підвищують чутливість периферичних тканин до інсуліну, а також у хворих з наявністю протипоказань до застосування ББ.

ББ + АБ

Показанням до застосування такої комбінації препаратів служить АГ на тлі гіперактивності сімпатоадреноловой системи, що супроводжується вираженою тахікардією та іншими проявами сімпатокотоніі.

ББ + іАПФ

Антигіпертензивна активність такої комбінації слабкіше, ніж поєднання іАПФ та діуретиків. У той же час поєднане призначення іАПФ і ББ виправдано в постінфарктному періоді, у хворих з ішемічною хворобою серця або з застійною серцевою недостатністю, оскільки в клінічних дослідженнях доведена ефективність обох класів препаратів при даних патологіях.

ББ + АК (дигідропіридини)

Дана комбінація призначається хворим з АГ і ІХС. І той, і інший клас препаратів надає антиішемічний ефект, і їх одночасне застосування призводить до взаимоусиливающего дії. Додатковою перевагою такої комбінації є усунення тахікардії, спричиненої дигідропіридинами.

іАПФ + АК (дигідропіридини)

За останнє десятиліття цю комбінацію призначають найбільш часто. Обидві групи препаратів знижують АТ, впливаючи на різні механізми, тому доповнюють один одного. Обгрунтування поєднання іАПФ і АК представлено нижче.

Дідів І.І., Шестакова М.В.