Багатофакторний підхід до лікування цукрового діабету та його ускладнень. Дослідження

Відео: Артеріальна гіпертензія і цукровий діабет

Результати дослідження 4S, який вивчав вплив ліпідcніжающей терапії на серцево-судинну смертність, в т. Ч. У хворих на ЦД типу 2, показали, що досягнення цільових значень ОХ і ХС ЛПНГ значимо знижувало ризик серцево-судинної захворюваності та смертності (на 42%) і інсульту (на 62%). Вплив контролю дисліпідемії на мікросудинні зміни при СД не аналізувалося, імовірно - впливає, але не достовірно.

Таким чином, якщо узагальнити дані клінічних досліджень по виконанню їхніх обов`язків різних факторів ризику в профілактиці судинних ускладнень ЦД, то напрошується висновок про те, що вплив тільки на один з факторів ризику не може повністю попередити поразка всього судинного русла при СД.

Отже, тільки при дотриманні всіх трьох умов (контроль АТ, глікемії і ліпідного обміну) можна очікувати істотного попередження або уповільнення розвитку мікро- та макросудинних патології при ЦД.

Для підтвердження цієї гіпотези було зроблено рандомізоване сліпе контрольоване дослідження STENO-2, метою якого було оцінити ефект багатофакторного підходу до лікування модифікуються факторів ризику на розвиток серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД типу 2 з МАУ. Згідно дизайну, хворі були розділені на 2 групи.

Одна група (п = 80) отримувала стандартне лікування, не ставив за мету досягти ідеального контролю всіх факторів ризику: контроль глікемії допускався на рівні HbAlc lt; 7,5%, АТ lt; 160/95 мм рт. ст., ОХ lt; 6,5 ммоль / л, ТГ lt; 2,2 ммоль / л. В іншій групі (л - 80) було поставлено завдання досягнення жорстких цільових значень глікемії (HbAlc lt; 6,5%), рівня артеріального тиску (lt; 130/80 мм рт. Ст.), Ліпідного обміну (ОХ lt; 4,5 ммоль / л і ТГ lt; 1,7 ммоль / л). Для цього в другій групі застосовувалася інтенсивна схема лікування, що мала на увазі посилену медикаментозну корекцію всіх факторів ризику: інсулін отримували 90% хворих іАПФ - 79% статини - 85% аспірин - 87% (75, 51, 22 і 56% в першій групі відповідно) .

Дослідження тривало майже 8 років - з 1993 по 2001 р Первинними кінцевими точками дослідження була частота макросудинних ускладнень ЦД (смерть внаслідок серцево-судинних причин, інфаркт міокарда, інсульт, операції на коронарних судинах, ампутація). В якості вторинних точок оцінювали частоту мікросудинних ускладнень (ДР, ДН), а також нейропатії.

Через 8 років спостереження в групі інтенсивного багатофакторного лікування частота серцево-судинних ускладнень була на 53% нижче, ніж в групі стандартного контролю. При цьому цільові значення контролю САД досягли 50% хворих, ДАТ - 72% хворих, ОХ і ТГ - 71 і 58% відповідно. Це в 2-3 рази більше, ніж в групі стандартного лікування.


Самою труднодостижимой завданням виявилася ідеальна компенсація вуглеводних порушень. Незважаючи на те що 90% хворих отримували інсулінотерапію, тільки у 16% вдалося досягти рівня HbAlc lt; 6,5%. Зниження макросудинних ускладнень ЦД більш ніж на 50%, не було досягнуто практично ні в одному з досліджень, в яких основні зусилля спрямовувалися на контроль тільки одного з факторів ризику.

Відносно мікросудинних ускладнень ефект був ще більш вираженим. У групі інтенсивного контролю частота ДН знизилася на 61%, ДР - на 58%, нейропатії - на 63%. Такий ефект не був досягнутий в жодному з попередніх досліджень.

На жаль, в реальному житті досягти цільових значень всіх трьох факторів ризику серцево-судинних ускладнень при СД надзвичайно складно. За даними ретроспективного аналізу історій хвороби 290 пацієнтів з ЦД типу 1 і 2, що спостерігалися більш 20 років в ГУ ЕНЦ РАМН, цільових значень контролю одночасно всіх трьох чинників ризику досягнуто не було. Аналіз компенсації пацієнтів за окремими факторами ризику представлений.


У Фінляндії відносної компенсації метаболічних та інших показників у хворих на ЦД типу 2 досягають по контролю:
- глікемії (HbAlc lt; 8,5%) - 50% хворих;
- АТ (lt; 140/90 мм рт. Ст.) - 20% хворих;
- дисліпідемії (ХС ЛПНГ lt; 3,4 ммоль / л, ТГ lt; 1,7 ммоль / л) - 55 і 37% хворих відповідно.

У США, за оцінками останнього популяційного дослідження Національного комітету по здоров`ю США 1999-2000 рр., Виявилося, що у хворих на ЦД цільових значень досягають по контролю:
- глікемії (HbAlc lt; 7 96) - 37% хворих;
- АТ (lt; 130/80 мм рт. Ст.) - 36% хворих;
- ліпідного обміну (ОХ lt; 5,2 ммоль / л) - 50% хворих;
- всіх трьох показників - 7% хворих.

Як випливає з представлених даних, у рутинній клінічній практиці досягнення жорсткої мети компенсації представляє досить складне завдання не тільки в Росії, але і в США і інших розвинених країнах світу, особливо щодо адекватного контролю гіперглікемії.

Клінічні спостереження свідчать про те, що важко не тільки досягти бажаних цілей, а й утримати їх протягом тривалого часу. У дослідженні UKPDS утримати HbAlc на рівні lt; 7% через 9 років спостереження змогли тільки 5% хворих на ЦД типу 2, які отримували дієтотерапію, 13% хворих на метформін, 20% - на препаратах сульфомочевіни і 30% - на інсулінотерапії.

Як тільки хворий виходить з контрольованого дослідження і, отже, з-під жорсткого нагляду лікарів, незабаром досягнуті метаболічні та гемодинамічні показники компенсації починають погіршуватися. Це пов`язано не тільки з ослабленням мотивації і комплайентность пацієнтів, змушених приймати відразу від 3 до 5-6 препаратів, але і високою вартістю лікування, доступною не кожному хворому і не кожній системі охорони здоров`я. Тому основні зусилля лікарів і організаторів охорони здоров`я повинні бути спрямовані на профілактику - попередження судинних ускладнень на етапі їх оборотного розвитку.

Дідів І.І., Шестакова М.В.