Антагоністи рецепторів до ангіотензину ii в лікуванні ссз при сд

Найбільші міжнародні рандомізовані клінічні дослідження, присвячені вивченню ефективності і безпеки застосування АРА у хворих з різними ССЗ, більшість з них включали пацієнтів з СД.

АРА і артеріальна гіпертензія

Одним з перших досліджень, які поставили завдання оцінити ефективність АРА в лікуванні АГ і сполученої з нею ГЛШ, стало подвійне сліпе рандомізоване дослідження LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension). Критеріями включення пацієнтів у дослідження служили помірна АГ і виражена ГЛШ при наявності додатково хоча б одного фактора ризику, в т. Ч. Включалися хворі з ЦД типу 2. Чи порівнювалися 2 режиму терапії: лозартан в дозі 50-100 мг / сут (п = 4605 ) і атенолол в дозі 50-100 мг / сут (п = 4588). Тривалість спостереження склала 4,8 років.

Аналіз кінцевих точок показав, що при абсолютно рівній мірі зниження САТ і ДАТ в обох групах у хворих на лозартаном ЗР серцево-судинної захворюваності та смертності був на 13% нижче (р lt; 0,021), ризик фатального і нефатального інсульту - на 24,9% нижче (р = 0,001), ризик розвитку ЦД типу 2 - на 25% нижче (р = 0,001) в порівнянні з хворими на атенолол. Окремо було проаналізовано група хворих з ЦД типу 2 (п = 1195), у яких призначення лозартану знижувало ризик раптової смерті на 50% більше, ніж атенолол (р = 0,027). Достовірні відмінності в кінцевих точках, досягнуті на лозартаном і атенололу при ідентичному контролі артеріального тиску в обох групах, свідчить про те, що АРА мають специфічний кардіопротектівним властивістю, не залежною від його антигіпертензивного ефекту.

На відміну від дослідження LIFE, дослідження SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Eldery), що вивчало вплив кандесартану в порівнянні з традиційною антигіпертензивної терапією (діуретики, ББ) на показники серцево-судинної захворюваності та смертності протягом 3,7 років, не показало очевидних переваг препарату з групи АРА. Виняток склала частота інсульту, яка була достовірно нижче на 27,8% в групі кандесартану (р = 0,04). Крім того, було відзначено достовірне зниження частоти нових випадків ЦД типу 2 на 20% в групі, що отримувала кандесартан.

Дослідження VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) є найбільшим з завершених досліджень, які вивчали ефективність АРА валсартану (в дозі 80-160 мг / добу) в порівнянні з АК амлодипином (в дозі 5-10 мг / добу) у хворих з АГ. Результати цього дослідження були вперше повідомлені в червні 2004 року в Парижі на Міжнародному конгресі з артеріальної гіпертензії. Було включено понад 15 000 хворих з АГ, декількома факторами ризику судинних ускладнень (СД, дисліпідемія, куріння) і / або наявністю того чи іншого ССЗ (ІХС, перенесений інсульт або інфаркт). З усіх рандомізованих хворих 31,6% (т. Е. Близько 4,8 тис.) Становили хворі на ЦД типу 2. Спостереження тривало 4 2 роки і завершилося в 2003 р

Результати цього дослідження не показали достовірних відмінностей в досягненні кінцевих точок по серцево-судинної захворюваності та смертності між двома групами порівняння У той же час частота досягнення цільового рівня була вище при амлодипін в порівнянні з валсартаном: САД lt; 140 мм рт. ст. досягалася у 64 і 58% відповідно, ДАТ lt; 90 мм рт. ст. - У 92 і 88% відповідно. Сумарно 40% хворих на валсартаном не досягнули цільових значень АТ. Крім того, гіпотензивний ефект розвивався швидше і був виражений сильніше в групі амлодипіну, особливо в перші місяці терапії. Пізніше відмінності в досягнутому рівні АТ стиралися.

Припускають, що у категорії осіб з високим серцево-судинним ризиком і перенесеними ускладненнями швидкість настання гіпотензивного ефекту має принципове значення для прогнозу серцево-судинного результату. Однак довгостроковий ефект валсартану проявився в тому, що у хворих, які отримували саме цей препарат, ризик СД типу 2 був нижче на 23% в порівнянні з особами на терапії амлодипіном. Переносимість валсартану була достовірно вище, ніж амлодипін.

Обнадійливі результати щодо хворих на ЦД типу 2 дозволили відносно недавно почати нове дослідження - ABCD-2V (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes - Part 2 with Valsartan), що включає тільки хворих на ЦД типу 2 (215 осіб) з АГ або без неї. Метою дослідження є дослідити ефективність валсартану у хворих на ЦД типу 2 в відношенні профілактики серцево-судинних ускладнень і нефропатії. Передбачуваний період спостереження складе 5 років. В даний час дослідження триває.

Препаратом з групи АРА з максимальною тривалістю дії є телмісартан (Мікардіс), період напіввиведення якого становить 24 год. Це властивість телмісартана дозволяє контролювати рівень артеріального тиску протягом доби при одноразовому прийомі. При цьому, найбільш важливим є той факт, що телмісартан дозволяє усувати підйом АТ в ранні ранкові години, що було продемонстровано в порівняльному дослідженні телмісартан і антагоніста Са амлодипіну. Порівняння ефективності обох препаратів проводили з використанням ДМАТ.

Через 12 тижнів лікування показники ДМАТ переконливо продемонстрували переваги телмісартан перед амлодипіном в кожному з періодів моніторування: денні, нічні, ранкові години і останні 4 годин перед прийомом чергової дози. Телмісартан (Мікардіс) приводив до достовірно більшого зниження ДАТ в нічні та ранні ранкові години, ніж амлодипін. Тим часом, добре відомо, що саме ранковий пік АТ є найбільш небезпечним фактором ризику розвитку гострого коронарного синдрому та цереброваскулярних порушень.

АРА і інфаркт міокарда

До теперішнього часу завершено 2 дослідження, які вивчали ефективність застосування АРА у хворих в гострому періоді інфаркту міокарда.

Дослідження OPTIMAAL (Optimal trial in myocardial infarction with the angiotensin II antagonist Losartan) включало близько 5,5 тис. Хворих в гострому періоді інфаркту міокарда. Подвійним сліпим методом хворі були розділені на 2 групи: лозартан в дозі до 50 мг / добу (одноразово) або каптоприл в дозі по 50 мг 3 рази на день. Спостереження тривало 2,7 років. До кінця спостереження смертність склала 18,2% на лозартаном і 16,4% на Каптоприлом. Був зроблений висновок про переваги іАПФ перед АРА в лікуванні гострого інфаркту міокарда.

Як коментар хотілося б відзначити, що, на наш погляд, не цілком коректним є зіставлення препаратів, що відрізняються за тривалістю дії: каптоприл - препарат, який має короткий термін дії і, отже, більш оперативно контролює рівень артеріального тиску і серцеву гемодінаміку- лозартан - препарат добового профілю дії. Доза лозартану 50 мг / добу одноразово могла бути недостатньою для такої важкої категорії хворих. Можливо, більш справедливим було б призначення 100 мг лозартану в 2 прийоми? Не виключено, що цими відмінностями могли бути обумовлені і отримані результати дослідження.

Дослідження VALIANT (Valsartan in acute myocardial infarction), навпаки, продемонструвало високу ефективність АРА валсартану (в дозі по 160 мг 2 рази на день), що дорівнює іАПФ каптоприлу (по 50 мг 3 рази на день), в зниженні серцево-судинної захворюваності та смертності . Було включено понад 14 000 хворих з 24 країн світу, включаючи Росію. З них 23% (3400 осіб) становили хворі на ЦД типу 2. Тривалість спостереження склала 1,5 року. В обох групах спостерігалося достовірне зниження постінфарктної смертності на 19,9 і 19,5% (валсартан і каптоприл відповідно). При комбінованої терапії валсартаном і каптоприлом смертність була такою ж, як при монотерапії препаратами, однак переносимість цієї комбінації була гірше, ніж при монотерапії валсартаном. Припускають, що висока ефективність валсартану в даному дослідженні була обумовлена його адекватною дозою.

АРА і серцева недостатність

У дослідженнях, які вивчають ефективність АРА при серцевій недостатності, також були отримані суперечливі результати. Так, в дослідженні ELITE (Evaluation oflosartan in the eldery), порівнювати лозартан (50 мг / добу) і каптоприл (по 50 мг 3 рази на день) у хворих із серцевою недостатністю (I клас по NYHA) і фракцією викиду lt; 40%, сумарна смертність і частота госпіталізацій була значимо нижче в групі лозартану, ніж каптоприлу - 9,4% проти 13,2% відповідно. Однак подальше дослідження ELITE II, до якої входили 3152 хворих з аналогічною ступенем серцевої недостатності, не показало значних відмінностей смертності в обох групах хворих. Припускають, що доза лозартану 50 мг / добу одноразово недостатня для надання вираженого ефекту на серцево-судинну смертність у хворих з серцевою недостатністю.

У дослідженні Val-HeFT (Valsartan heart failure study) додавання повноцінної терапевтичної дози препарату валсартан (по 160 мг 2 рази на день) до стандартної терапії серцевої недостатності (діуретики, ББ, але без іАПФ) призвело до значного зниження серцево-судинної захворюваності та смертності на 34%, а також до зменшення симптомів серцевої недостатності, підвищення фракції викиду.

Дослідження CHARM (Candesartan in heart failure: assessment of reduction in morbidity and mortality) показало, що навіть за відсутності лікування іАПФ кандесартан в дозі 32 мг / добу одноразово здатний знижувати кардиальную смертність і прояви серцевої недостатності (сумарно на 23%). Кандесартан добре переноситься і може застосовуватися для лікування серцевої недостатності при непереносимості іАПФ. Дослідження включало 27% хворих на ЦД типу 2. У ході дослідження було показано, що в групі пацієнтів, які отримували кандесартан, відзначалося зниження ризику розвитку ЦД типу 2 на 22%.

Таким чином, дані рандомізованих клінічних досліджень показали високу ефективність і переносимість різних препаратів з групи АРА в лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію, ІХС, з гострим інфарктом міокарда, серцевою недостатністю. Практично всі проведені дослідження включали хворих з ЦД типу 2 (до 25-30%), тому всі результати можуть бути екстрапольовані і на них.

Дідів І.І., Шестакова М.В.