Вторинна профілактика іхс. Медикаментозна терапія інгібітори, блокатори та інші засоби

інгібітори АПФ

В останні роки розширилися показання до використання інгібіторів АПФ.

Цей клас препаратів рекомендується призначати хворим ІХС, в тому числі після ЕВР, на невизначено довгий період часу в наступних ситуаціях:
- фракція викиду ЛШ 40% і менше;
- наявність клінічних ознак СН;
- після перенесеного ІМ;
- при супутньої патології (АГ, СД, хронічні захворювання нирок) Навіть при збереженій функції ЛШ.

У ряду інгібіторів АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл, трандолаприл) отримані докази їх клінічної ефективності у хворих з асимптомной або клінічно вираженою СН, в тому числі після ІМ.

Серед сприятливих ефектів інгібіторів АПФ в даній категорії виділяють: зниження смертності, частоти повторних госпіталізацій і прогресування СН.

Обґрунтовано доцільність призначення деяких інгібіторів АПФ хворим на стенокардію і підтвердженим діагнозом ІХС. Передбачається, що позитивні ефекти інгібіторів АПФ на коронарні події і перебіг захворювання можуть бути пов`язані з їх ангіопротектівним і антипроліферативну дію, що включає можливість запобігання прогресування атеросклерозу (певною мірою).

Як відомо, розвиток атеросклеротичного процесу тісно пов`язане з активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

Багато лікарів вважають, що ефективність препаратів, що відносяться до класу інгібіторів АФП, однакова. Однак це не так.

Позитивні результати впливу на виживаність хворих на ІХС показали тільки два інгібітори АПФ:
- раміприл (дослідження НОРЕ - Heart Outcome Prevention Evaluation Study), який призначається хворим з ІХС, в тому числі після реваскуляризації міокарда в добовій дозі 10 мг-результат - зниження (на 22%) комбінованого ризику ІМ, мозкового інсульту та серцево-судинної смерті;
- периндоприл (дослідження EUROPA - European trial on Reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease study), який призначається:

• хворим ІХС середнього віку і різними супутніми ФР в добовій дозі 8 мг на додаток до загальноприйнятих препаратам- результат - зниження сумарного ризику ІМ, зупинки серця і смерті від серцево-судинних ускладнень (на 20%) - ризику розвитку ІМ (на 24%), необхідності в госпіталізації, обумовленої розвитком СН (на 39%);
• хворим, раніше перенесли реваскуляризацію міокарда- результат - зниження ризику серцево-судинних ускладнень на 17%;
• хворим з ІМ в анамнезе- результат - зниження ризику повторного ІМ на 27,9%.

Після дослідження EUROPA стабільна ІХС затверджена як нове показання до призначення периндоприлу (в Росії випускається як препарату ПРЕСТАРІУМ А). Важливо відзначити, що періндопріл- перший інгібітор АПФ, рекомендований до постійного прийому після реваскуляризації міокарда.

В оновлених рекомендація АКК / АСС (2007) з ведення пацієнтів після ЕВР на КА з метою вторинної профілактики підкреслюється доцільність призначення інгібіторів АПФ пацієнтам з «низьким» ризиком, тобто пацієнтам з нормальною ФВ ЛШ, або з добре контрольованими ФР, або з успішно виконаною реваскуляризацією міокарда.

Блокатори ангіотензинових рецепторів

Завдяки поповнюється в останні роки даними з експериментальних і клінічних досліджень, думка про блокатори ангіотензинових рецепторів змінилося в позитивну сторону. У цей клас препаратів входять: лозартан, ірбесартан, валсартан, кандесартан, епросартан, телмісартан.

Вважається, що блокатори ангіотензинових рецепторів, на відміну від інгібіторів АПФ, більш повно і тривало блокують несприятливі ефекти ангіотензину II, опосередковані ангіотензинових рецепторами 1-го типу (вазоконстрикцию, проліферацію клітин гладких м`язів, гіпертрофію клітин, активацію прозапальних цитокінів).

У той же час вони стимулюють активність ангіотензинових рецепторів 2-го типу (чого немає у іАПФ), що дає додатковий судинорозширювальний і антіпроліфератівний ефекти.

На тлі прийому блокаторів ангіотензинових рецепторів відсутня підвищення рівня брадикініну і субстанції Р. Це дозволяє уникнути таких побічних явищ інгібіторів АПФ, як сухий кашель і алергічний набряк.

При лікуванні блокаторами ангіотензинових рецепторів ефект «першої дози» (постуральна гіпотонія) менш виражений (менше 1%), ніж при лікуванні інгібіторами АФП, а також рідше розвивається гіперкаліємія (менше 1,5%).

Блокатори ангіотензинових рецепторів показані для прийому хворими ІХС, утому числі після ЕВР, при наявності у них: АГ, СН, ІМ в анамнезі з ФВ ЛШ 40% і менше. Цей клас препаратів може бути призначений пацієнтам, які мають показання до інгібіторів АПФ, але не переносить їх.

Продемонстровано клінічна користь (запобігання розвитку всіх значущих серцево-судинних подій) призначення телмісартана (препарат Мікардіс) в дозі 80 мг на добу для хворих старше 55 років з підтвердженою ІХС (у 75% хворих), атеросклерозом іншої локалізації або СД, але без ознак СН (дослідження ONTARGET - ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial).

В останні роки стали з`являтися роботи, які вивчають можливість використання блокаторів ангіотензинових рецепторів у хворих на ІХС, підданих ЕВР на КА.

Прийом 80 мг валсартану (Діовану) хворими після ЕВР на КА (дослідження Val-PREST) на додаток до аспірину (100 мг в день) і тиклопидину (250 мг 2 рази на день) через 6 місяців привів до двократного зменшення частоти рестенозов (у 19 , 2% пацієнтів на валсартаном проти 38,6% на плацебо) і повторного ЕВР (відповідно 12,1% проти 28,7%).

Порівняльне вплив валсартану (Діовану) з інгібіторами АПФ (за вибором лікаря призначався каптоприл, або еналаприл, або раміприл) на ризик рестенозу (в дослідженні VALVACE) після імплантації одного і більше металевих стентів через 6 місяців показало явні переваги.

Переваги профілактичної дії валсартана в зниженні ризику рестенозов:
- в загальній групі пацієнтів на валсартаном - 19,5 проти 34% на інгібітори АПФ,
- в групі пацієнтів з ГКС відповідно на 14 і 43%,
- в групі пацієнтів з СД на 24 і 43%.

Аналіз Peters S. показав наявність у валсартана дозозависимого ефекту в запобіганні рестеноза після імплантації металевого стента: частота рестенозу склала при прийомі валсартан в дозі 80 мг на добу 19,5%, а при прийомі високої дози (160-320 мг на добу) - 7 , 3%.

Призначення блокаторів ангіотензинових рецепторів (зокрема, валсартана) хворих після ЕВР на КА для зниження частоти рестенозов вторинної профілактики серцево-судинних ускладнень слід брати до уваги лікарями.

інші препарати

Триметазидин (предуктал MB) відносять до групи міокардіальних цітопротекторов, які здійснюють перемикання енергетичного метаболізму міокарда на утилізацію глюкози. Триметазидин захищає клітини міокарда від несприятливих впливів ішемії, при цьому зменшуються внутрішньоклітинний ацидоз, метаболічні розлади і пошкодження клітинних мембран.

Антиішемічна вплив триметазидину на міокард досягається за рахунок пригнічення З-кетоацил-коензим-А-тіолазу (3-КАТ), що, в свою чергу, призводить до пригнічення бета-окислення жирних кислот і стимуляції використання глюкози.

Подібна оптимізація енергетичного метаболізму кардіоміоцити і більш раціональне використання має кисню роблять міокард здатним виконувати велике фізичне навантаження до настання ішемії.

Призначення триметазидину (предуктал MB) в дозі 70 мг / сут хворим ІХС, які перенесли ІМ, підвищує фізичну працездатність, зменшує вираженість ішемії міокарда за результатами ВЕМ-проби, добового моніторування ЕКГ і сцинтиграфії міокарда з пирофосфатом технетріла.

Такі ефекти предуктал MB порівнянні з ефектами шестимісячних контрольованих тренувань за програмою фізичної реабілітації. Одночасне застосування предуктал і ФТ у хворих, які перенесли ІМ, підсилює ефективність тренувань.

Отже, включати триметазидин (Предуктал MB) в реабілітаційно-профілактичні програми хворих на ІХС, в тому числі після ЕВР, доцільно:
- пацієнтам з протипоказаннями до проведення ФТ внаслідок складних порушень ритму, фізичної неможливості їх використання внаслідок, наприклад, дефектів і захворювань кістково-м`язової системи, а також при відсутності реальної можливості надати реабілітаційну допомогу больному- в цих ситуаціях триметазидин (Предуктал MB) може служити часткової альтернативою програмі фізичної реабілітації;
- всім пацієнтам, якими виконуються ФТ, для посилення їх еффектівності- в цих випадках триметазидин (Предуктал MB) використовується в якості препарату, що володіє синергічний по відношенню до тренувань дією.

Пацієнтам, які беруть участь в реабілітаційно-профілактичних програмах, Предуктал MB рекомендується призначати в дозі 35 мг 2 рази на день протягом шести і більше місяців.

Цікавим і перспективним є разове застосування добової дози (60 мг) предуктал перед процедурою ТБКА. Такий підхід (Bonello L з співавт., 2007) сприяє зменшенню випадків пошкодження міокарда (оцінюється за концентрації кардіального тропоніну) в ранні терміни після процедури.

Перспективним виявилося призначення предуктал MB хворим ІХС, які пройшли процедуру КШ. У хворих, які отримували Предуктал MB, в ранньому післяопераційному періоді серйозні порушення ритму і напади миготливої аритмії зустрічалися рідше.

У 2 рази рідше спостерігався розвиток інтраопераційного ІМ. Після КШ на тлі прийому предуктал MB відновлення стенокардії спостерігалося у 7,2% проти 19,4% хворих, які не отримували його.

Предуктал MB може призначатися пацієнтові з ІХС на будь-якому етап вторинної профілактики для посилення антиангінальної ефективності гемодинамически активних препаратів (бета-блокаторів, антагоністів кальцію або нітратів), а також служить їм альтернативою при їх непереносимості або протипоказаннях до застосування.

Івабрадин (Кораксан) є селективним і специфічним інгібітором If іонних каналів, які відповідальні за синоатріальний водій ритму. При хронічній стійкої стенокардії препарат в дозі 5-10 мг 2 рази на добу знижує серцевий ритм і потреба міокарда в кисні без негативного інотропного дії.

Збільшення ЧСС на 5 уд / хв у хворих на ІХС з дисфункцією ЛШ (дослідження BEAUTIFUL - morbidity-mortality evaluation of the if inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricular disfunction) асоціюється зі збільшенням (на 8%) ризику серцево-судинної смерті Найбільший ризик серцево-судинних ускладнень мають пацієнти з ЧСС gt; 70 уд / хв.

Призначення івабрадину (дослідження BEAUTIFUL) в дозі 5-7,5 мг двічі на день протягом 2 років пацієнтам з ІХС і ЧСС gt; 70 уд / хв покращує прогноз їхнього життя. Падіння ЧСС в середньому на 6,9 уд / хв при прийомі івабрадину веде до зменшення ризику будь-яких коронарних ускладнень (на 122%), фатального і нефатального ІМ (на 36%) і потреби в реваскуляризації (на 30%).

Івабрадин (Кораксан) може призначатися хворим ІХС:
- для поліпшення прогнозу життя;
- для усунення симптомів хвороби: зменшення кількості нападів стенокардії, збільшення переносимості ФН;
- як в монотерапії, так і в комбінації з іншими препаратами, призначеними для лікування ІХС.

Таким чином, сьогодні в руках у лікаря є досить ефективні методи реабілітації і лікування хворих на ІХС, в тому числі перенесли ЕВР на КА. Розроблено оптимальні заходи вторинної профілактики серйозних серцево-судинних ускладнень, що зустрічаються при ІХС.

В даний час можна цілком ефективно управляти перебігом ІХС в сприятливому для хворого напрямку, тобто знижувати ризик смертельних і несмертельних випадків, а також клінічно важких ускладнень хвороби.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницький В.Б.