Сенільний аортальнийстеноз. Діагностика, лікування

Відео: Аортальний стеноз

інструментальна діагностика

Рентгенографія грудної клітки: характерних рентгенографічних ознак два - виявлення петрификатов в проекції аортального клапана і аортальний конфігурація серця. Електрокардіографічно можна виділити три групи змін:
• ознаки гіпертрофії міокарда ЛШ;
• ознаки коронарної недостатності;
• ознаки порушення ритму і / або провідності.

Основним методом верифікації діагнозу є ЕхоКГ .. Її використання дозволяє уточнити тяжкість стенозу, ступінь петрифікації, масу міокарда лівого шлуночка і його скоротливу здатність, ступінь дилатації камер серця. В останні роки для діагностики клапанних уражень серця стали використовувати магнітно-резонансну томографію.

Ступінь 1-го стенозу - поодинокі вкраплення кальцію (посилений ехосигнал від потовщених і фіброзіроваться стулок, поодинокі вкраплення кальцію діаметром до 3 мм біля основи і в товщі стулок, розкриття стулок не зменшено).

Ступінь 2-го стенозу - множинні кальцинати (кальцієві конгломерати діаметром більше 3 мм біля основи і вільного краю стулок без переходу на фіброзне кільце).

Ступінь 3-го стенозу - поширений кальциноз (кальцієві конгломерати розташовані по всій поверхні стулок, кальциноз фіброзного кільця і сусідніх структур).

Приклади клінічного діагнозу

1. Сенільний стеноз гирла аорти II ступеня, латентний перебіг, стадія компенсації, серцева недостатність I-Ц ФК по NYHA.
2. Сеннльний стеноз гирла аорти Щ ступеня, стадія декомпенсації, миготлива аритмія, постійна форма, нормосістоліческую варіант. СН III ФК по NYHA.
3. Сенільний кальцинований стеноз гирла аорти I ступеня, латентний перебіг, стадія компенсації. Симптоматична склеротичних артеріальна гіпертензія II ступеня, СН ПА (II ФК) за NYHA.

перебіг АС

Пацієнти з вираженим стенозом аортального клапана мають тенденцію залишатися без серцево-судинних симптомів до відносно пізніх стадій хвороби. Симптоми розвиваються, як правило, при площі отвору в середньому 0,6 см2. З появою стенокардії або синкопальних станів у пацієнтів з АС тривалість життя знижується до 1-3 років. З числа літніх пацієнтів з вираженим АС і симптомами серцевої недостатності, які відмовилися від оперативного лікування, 50% вмирають під кінець 18-го місяця.

Серед симптомних пацієнтів з вираженим АС прогноз тим гірше, ніж більш виражена лівошлуночкова недостатність і чим менше значення серцевого викиду і клапанного градієнта.

лікування

У питаннях тактики терапії хворих АС необхідно враховувати наступні моменти: по-перше, поняття консервативного лікування АС не існує. Поки стеноз протікає латентно, його НЕ лечат- коли ж він переходить в свою маніфестну стадію, виробляють оперативне втручання. Останнє відноситься і до літніх, і до дуже літнім пацієнтам.

Рішення про терапевтичному веденні хворого встає або при абсолютних протипоказаннях до хірургічного лікування, або, що характерно для Росії, при відмові хворого від операції, або з матеріальних міркувань, або взагалі про відмову від операції.

По-друге, після переходу АС в манифестное протягом або при зменшенні площі аортального отвору менше 1 см2 хворому протипоказані такі групи препаратів, як нітрати, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію та серцеві глікозиди.

При консервативному лікуванні в підборі антиангинальной і антигіпертензивної терапії у хворих з ознаками кальцинозу АК як без пороку, так і з легкої його ступенем призначення сучасних дигідропіридинових АК, краще перед іншими препаратами, в порівнянні з іншими групами гіпотензивних засобів.

При клінічно вираженому АС реально можна впливати лише на міокардіальну дисфункцію. З цією метою застосовуються селективні в-блокатори і триметазидин або у вигляді монотерапії, або в їх комбінації. Ефективність визначається його позитивним впливом на діастолічну функцію, його коронароактівних і м`яким гіпотензивну дію.

Відомо, що селективні в-блокатори сприяють помірного регресу гіпертрофії міокарда, що при АС надзвичайно важливо. Другий препарат - триметазидин (предуктал), також відкриває широкі можливості завдяки вираженому антиангинальному і метаболічним ефектам.

Показання до оперативного лікування

Оперативне лікування залишається єдино ефективним методом лікування важкого симптомного АС. Хірургічне втручання показане при появі перших симптомів важкого АС, оскільки 2-річна виживаність після хірургічного втручання в 4 рази перевищує, по порівнянні з консервативним лікуванням.

Супутня ІХС у дорослих пацієнтів з АС вимагає проведення одночасної коронарної реваскуляризації. Пацієнти, яким не проводиться супутнє АКШ, при наявності ІХС мають високу операційної летальністю. Іншими факторами ризику підвищеної операційної летальності при АС є вік старше 70 років, жіноча стать, зменшення систолічної функції ЛШ (фракція викиду менше 45%), миготлива аритмія, гіпертензія і ниркова недостатність.

Заміна аортального клапана показана при симптомно АС незалежно від ступеня вираженості симптомів.

В даний час в усьому світі знання про старечому пороці АК вигострюються, уявлення про нього ускладнюються, трансформуючись у нову концептуальну теорію, в той же час російські студенти продовжують на іспитах згадувати «атеросклеротичний аортальнийстеноз», а лікарі використовують цю позбавлену сенсу формулювання в якості фонового третьорядною діагнозу.

Нестеров Ю.І.