Аортальнийстеноз у вагітних

Це тягне за собою здавлювання нижньої порожнистої вени, яка проходить паралельно їй з правого боку, що може провокувати болі, коли жінка лежить на спині.

У подібному випадку рекомендується лежати на лівому боці, так як це буде сприяти зниженню синдрому механічного здавлювання.

Вагітні з тяжким стенозом аортального клапана - явище рідкісне, публікацій на цю тему мало. Природжений стеноз аортального клапана зустрічається у чоловіків в п`ять разів частіше, ніж у жінок. Хворі з нормально функціонуючим двостулковим аортальним клапаном або при не різко вираженою симптоматикою зазвичай добре переносять вагітність, якщо отримують відповідне лікування і не страждають такими супутніми ураженнями, як коарктация аорти або аортопатія.

Симптоми і ознаки аортального стенозу у вагітних

Ознаки ускладнень - поява таких симптомів:

Відео: Набряклість ніг, негативний резус-фактор і вагітність

• тахікардія
• задишка
• стенокардія
• Патологічні зміни на ЕКГ
• Зниження швидкості кровотоку в аорті
• Порушення функції лівого шлуночка
• Застій в легенях або набряк легенів
• Застійна серцева недостатність

Жінкам з важкої обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка рекомендують уникати вагітності. Збільшення об`єму циркулюючої крові і ударного обсягу призводить до підвищення тиску в лівому шлуночку і збільшення градієнта тиску по обидва боки обструкції. Посилена робота лівого шлуночка вимагає прискорення коронарного кровотоку. У жінок, у яких до настання вагітності перебіг захворювання був безсимптомно, може виникнути стенокардія, лівошлуночкова недостатність, набряк легенів або наступити раптова смерть. Аортальнийстеноз небезпечний при вагітності, але ступінь ризику залежить від ступеня обструкції. Пацієнткам, у яких площа отвору аортального клапана менше 1 см2, треба рекомендувати відмову від вагітності або запропонувати попередню інтервенційну вальвулопластікі, так як вагітність при некоррігірованное стенозі різко збільшує ризик як для матері, так і для плоду.

Жінки з легким або помірним стенозом аортального клапана, як правило, добре виношують вагітність, і тому їх не слід відмовляти від неї. Таким жінкам слід народжувати якомога раніше, до того, як погіршиться стан клапана, збільшиться ступінь стенозу, щоб уникнути ускладнень вагітності і не допустити вагітності. Жінкам зі штучним клапаном вагітність протипоказана.

Важкий стеноз аортального клапана може бути вперше виявлено вже під час вагітності, і якщо жінка відмовляється від переривання вагітності, вона потребує ретельного нагляду. Цих жінок повинні спостерігати спільно акушер-гінеколог і кардіолог, а розродження (при відсутності симптоматики під час вагітності) слід виконати в спеціальному центрі для ускладнених пологів. Явна клінічна симптоматика у цих хворих може з`явитися під час вагітності, стан часто полегшується призначенням постільного режиму або - в деяких випадках - (3-адреноблокаторів. Слід докласти всіх зусиль, щоб пологи відбулися в покладений термін. Якщо стан матері вселяє побоювання, то розродження треба провести кесаревим розтином під загальною анестезією до встановлення матері штучного клапана. Пологи можуть полегшити стан матері і навіть дозволити відкласти хірургічне втручання. Вагітні жінки з важким аортальним стенозом надзвичайно чутливі до щонайменших змін переднавантаження лівого шлуночка. Різке зменшення переднавантаження в результаті крововтрати або проведення регіональної анестезії може викликати кардіогенний шок, а підвищення переднавантаження може призвести до набряку легенів.
Черезшкірна балонна вальвулопластика є підходящим методом паліативного лікування під час вагітності, але виконувати цю процедуру можна тільки в центрах, де працював би кваліфікований і досвідчений персонал і фахівцями, які мають досвід операцій на відкритому серці. При проведенні вальвулопластікі при вагітності треба перш за все враховувати можливість рентгенівського опромінення плоду і вплив на результат вагітності. Частота вроджених аномалій або передчасних пологів не підвищується, якщо доза радіоактивного опромінення плода не перевищує 5 рад, чого можна домогтися захистом вагітної матки і скороченням часу флюороскопии. Для того щоб уникнути впливу рентгенівського опромінення, процедуру можна виконувати під ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ або внутрішньосерцевих ехокардіографічні контролем.

Відео: AliveMax Зустріч 6. Питання-Відповіді по здоров`ю з Галиною Бодарацкой

Ризик ускладнень у плода під час операції на відкритому серці досить високий, особливо, якщо мати перебуває у важкому стані. Плід можна втратити під час індукції анестезії, якщо вона супроводжується нестабільністю гемодинаміки, при коливаннях артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. Плід може також загинути під час проведення штучного кровообігу, незважаючи на застосування сучасної техніки з мембранними оксигенаторами і пульсуючим потоком, особливо, якщо операція затягується. Штучний кровообіг при протезуванні клапана під час вагітності, коли плід вже є життєздатним, не тільки заподіює непотрібний шкоди плоду, але становить небезпеку і для матері через набряк тканин, високого стояння діафрагми і погіршення умов роботи хірургів. Слід зробити все можливе, щоб уникнути операції на відкритому серці під час вагітності. У тих випадках, коли мають місце абсолютні показання до такої операції, виконувати її треба в спеціалізованому центрі, де є можливість забезпечити кваліфіковану кардіологічну допомогу, безпечне анестезіологічне посібник і проведення операції досвідченим кардіохірургом.

Природжений стеноз аортального клапана зазвичай є результатом формування різних форм двостулкового аортального клапана з різним ступенем потовщення і зрощення стулок. Виявляють звуження кореня аорти, асиметрію синусів Вальсальви або, навпаки, розширення кореня аорти. Аортальна недостатність зазвичай відсутня або виражена дуже слабо. Одночасно з аномалією аортального клапана можуть зустрічатися і інші лівобічні порушення, такі як коарктация аорти, надклапанний мітральний стеноз або субаортальний стеноз (синдром Шоуна). Систолическая функція лівого шлуночка зазвичай не страждає, але при критичному звуженні отвору аортального клапана може розвинутися дисфункція систоли лівого шлуночка. При порушенні систолічної функції лівого шлуночка відзначається зниження серцевого викиду, зменшення трансклапанного градієнта тиску, що підтверджується допплеровским скануванням, при якому виявляють зниження швидкості кровотоку в аорті і зменшення її градієнта. Ці дані свідчать про важкому аортальному стенозі, який необхідно негайно усунути. Дисфункція лівого шлуночка при аортальному стенозі є іноді результатом ендокардіального фіброеластозі, який, якщо він спостерігається в поєднанні з легким або помірним аортальним стенозом, є скоріше наслідком лівошлуночкової дисфункції, ніж обструкції вихідного тракту.

Відео: ЕхоКГ

У різних сім`ях за виникнення двостулкового аортального клапана відповідають мутації різних генів, що несуть різноманітну генетичну інформацію. У нещодавно проведених дослідженнях було показано, що серед родичів хворих з двостулковим аортальним клапаном цей порок зустрічається з частотою 24%.

Обструкція вихідного тракту лівого шлуночка може бути клапанної і Надклапанний або викликатися дискретним мембранним або тунельним під-клапанним аортальним стенозом. Ревматичний аортальний стеноз при вагітності зустрічається рідко, незмінно в поєднанні з мітральнимстенозом і, як правило, у жінок більш зрілого віку. Ведення цих жінок в принципі не відрізняється від ведення вагітних з вродженим аортальним стенозом.

Відео: Хірургія аортального пороку серця, проф. Л.В.Попов оперує © surgery of the aortic heart disease

Надклапанний аортальнийстеноз в поєднанні з синдромом Вільямса-Бейра або без такого у вагітних жінок виявляється рідко. Це захворювання може поєднуватися зі стенозом периферичних гілок легеневої артерії, а також з периферичної дисплазією артерія. Прогноз вагітності хороший, якщо надклапанний стеноз виражений слабо, а серйозний стеноз інших судин відсутня.

Перед настанням пологів жінкам з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка необхідно призначити антибіотики для профілактики ендокардиту.

Клінічні прояви аортального стенозу у вагітних

Тяжкий аортальний стеноз ревматичної етіології рідко зустрічається у молодих жінок. Важка симптоматика під час вагітності, якщо до її настання хвороба протікала безсимптомно, розвивається також рідко. Навпаки, при вираженому, що протікає з клінічною симптоматикою аортальному стенозі дуже високий ризик ускладнень як для матері, так і для плоду.

Дуже часто кальциноз клапана відсутній або виражений в мінімальному ступені, тому другий тон зберігається навіть при важкому аортальному стенозі.

Ехокардіографічне діагностика аортальногостенозу при вагітності

Важкість стенозу встановлюють по площі перетину отвору клапана, користуючись рівнянням безперервності. Аортальнийстеноз вважають важким, якщо площа перетину отвору аортального клапана менше 1 см2 або становить 0,6 см2 на 1 м2 поверхні тіла. Середній трансклапанний градієнт тиску при аортальному стенозі - ненадійний діагностичні критерії, так як величина градієнта залежить від величини серцевого викиду. У разі нормально протікає вагітності на підставі середнього трансклапанного градієнта тиску ступінь тяжкості аортального стенозу може бути завищена. Проте його визначення показано, так як величина градієнта дозволяє судити про прогноз.

Аналіз особливостей анатомічної будови ураженого клапана не має значення для вибору методу лікування, але важливий в плані диференціальної діагностики. Дуже важливо виключити двостулковий аортальний клапан, який є найбільш важливою неревматической причиною аортального стенозу у молодих жінок. Наявність двостулкового аортального клапана служить показанням до проведення специфічного лікування, якщо поразка клапана поєднується з розширенням висхідної аорти.

Ехокардіографії дозволяє виявити ураження і інших клапанів, особливо мітральний стеноз, який зазвичай теж має місце при аортальному стенозі ревматичної етіблогіі.

Принципи лікування аортального стенозу у вагітних

Прогноз сприятливий у вагітних з аортальним стенозом, у яких він протікає безсимптомно, і середній трансклапанний градієнт тиску залишається менше 50 мм рт. ст. протягом всієї вагітності. Такі хворі потребують лише в регулярному спостереженні. Незалежно від етіології аортальногостенозу у них можливо вагінальне родоразрешеніе- зазвичай його і проводять при наявності ретельного моніторингу стану. Використання епідуральної анестезії повинно бути дуже обережним, тому що зниження периферичного судинного опору може збільшити ризик погіршення стану, а спинального блоку слід уникати. При наявності аортального стенозу першочерговим завданням є досягнення стабільного стану гемодинаміки. Особливо слід уникати гіповолемії під час пологів і в післяпологовому періоді. З цієї причини при важкому аортальному стенозі деякі автори рекомендують кесарів розтин, щоб уникнути підвищення артеріального тиску і збільшення серцевого викиду, а також скоротити тривалість пологів.

Хворим з важкою задишкою призначають діуретики. У таких випадках головною проблемою стає високий ризик погіршення функції серця під час пологів. Хворим з морфологічно вираженим аортальним стенозом і з важкої клінічної симптоматикою, що зберігається, незважаючи на проведення медикаментозної терапії (класи III і IV, за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації), а також хворим, що страждають застійної серцевої недостатністю, може бути показано екстрене інтервенційна втручання у час вагітності для зменшення ступеня стенозу. Протезування аортального клапана в умовах штучного кровообігу слід, по можливості, уникати, зважаючи на великий ризик для плоду. Однак, якщо плід здатний до самостійного життя, то при необхідності виконують протезування клапана на відкритому серці. Плід необхідно витягти шляхом кесаревого розтину безпосередньо перед початком кардіохірургічної операції і проведення штучного кровообігу. У деяких випадках можна вдатися до черезшкірної балонної вальвотоміі аортального клапана, незважаючи на те, що ця операція у дорослих хворих майже не застосовується. Головним достоїнством такого втручання є можливість уникнути штучного кровообігу. Так як ревматичний аортальний стеноз у молодих жінок, як правило, поєднується з зрощенням стулок клапана без їх значною кальцифікації, то в результаті даної маніпуляції досягають тимчасового поліпшення роботи аортального клапана, що дозволяє безпечно провести пологи і відкласти протезування аортального клапана до більш сприятливого часу вже після пологів. Спроба балонної аортальної вальвулопластікі повинна супроводжуватися тими ж заходами щодо рентгенівського випромінювання, що і черезшкірна митральная коміссуротомія, а сама маніпуляція повинна виконуватися в центрах, що мають великий досвід її проведення.