Стенозуючих пороки лівого серця у вагітних

Головним наслідком збільшення серцевого викиду через стенозірованіі клапан є збільшення трансклапанного градієнта, а в результаті, перевантаження тиском серцевих камер, розташованих вище стенозу. Цим і пояснюється погіршення стану хворих стенозуючими пороками на тлі вагітності, особливо на початку другого триместру, коли серцевий викид збільшується на 30-50%. У дослідженні за участю 221 жінки з вадами серця, які виносили 276 вагітностей, було показано, що обструкція в лівих відділах серця служить значущим предиктором ускладнень з боку серця під час вагітності.
Гемодинамічні порушення безпосередньо обумовлені збільшенням серцевого викиду і тому найчастіше зустрічаються в другому триместрі вагітності. Післяпологовий період також пов`язаний з підвищеним ризиком, так як серцевий викид і навантаження на серце повертаються до початкових величин лише через 3-5 днів. Крім того, припинення здавлювання нижньої порожнистої вени вагітною маткою і перерозподіл кровотоку внаслідок надходження крові з скоротилася матки також збільшують преднагрузку.
Обумовлені вагітністю гемодинамічні зміни погано переносяться при мітральному стенозі, тому що на додаток до збільшення серцевого викиду виникає тахікардія, котрі вкорочують диастолу і підвищує тим самим середній трансклапанний мітральний градієнт.

Відео: Акція допомоги хворим дітям

мітральний стеноз

Клінічні прояви
Вагітність у хворих з важким мітральнимстенозом майже завжди супроводжується значним погіршенням стану. Діагноз мітрального стенозу іноді ставлять вперше при появі скарг і відповідних симптомів під час вагітності у жінок, які до цього не пред`являли ніяких скарг. Якщо мітральний стеноз не може бути вирішений до настання вагітності, то необхідний повторний огляд на третьому місяці вагітності, а потім обстеження кожен наступний місяць, включаючи ехокардіографії. З огляду на високий ріскухудшенія стану під час вагітності, найчастіше доводиться вирішувати питання про профілактичному лікуванні мітральногостенозу, в ряді випадків вдаючись до черезшкірної інтервенційної комиссуротомии у жінок дітородного віку.
Гемодинамічні зміни першого триместру вагітності хворі переносять зазвичай задовільно, так як тахікардія незначна, а збільшення серцевого викиду помірне. Явна клінічна симптоматика зазвичай з`являється у другому триместрі. Першим проявом може стати набряк легенів, особливо, якщо мітральний стеноз ускладнений ФП. Але найчастіше спостерігаються утруднення дихання і прогресуюча задишка.
Теоретично поставити діагноз мітрального стенозу під час вагітності легше, так як інтенсивність шумів зростає паралельно збільшенню серцевого викиду. Однак вислуховування шумів може заважати тахікардія. Мало того, зменшення захворюваності мітральнимстенозом в західних країнах призвело до того, що багато клініцистів мало знають про це захворювання і погано орієнтуються в його аускультативной симптоматиці.

ехокардіографії
Стандартним способом встановлення тяжкості мітрального стенозу є вимір площі перетину мітрального отвори планиметрическую в ході двомірної ехокардіографії. Допплеровское визначення площі перетину мітрального отвору з використанням постійної часу тиску - в даний час найбільш частий метод, так як виконати його простіше, ніж планиметрию. На результат методу вимірювання часу зниження градієнта тиску наполовину впливають умови навантаження, і це дуже важливо, якщо врахувати гемодинамічні зміни, викликані вагітністю. До використання цього методу у вагітних жінок підштовхнули останні дані. Площа перетину мітрального отвори - величина, що визначає ризик розвитку набряку легенів під час вагітності. Величиною, порогової для важкого мітральногостенозу, вважають 1,5 квадратного сантиметра або 1 см2 / 1 м2 площі поверхні тіла, правда, щодо останньої величини серед фахівців немає єдиної думки. Трансмитрального градієнт тиску підвищується слідом за збільшенням серцевого викиду і, таким чином, служить маркером переносимості мітральногостенозу, незалежно від ступеня його тяжкості. Однак вимір трансмитрального градієнта корисно в ході динамічного спостереження хворий і для оцінки ефективності проведеного лікування. Вимірювання тиску в легеневій артерії методом допплерівського дослідження зворотного потоку через тристулковий клапан також є важливим ехокардіографічні маркером переносимості мітральногостенозу.
Ехокардіографічне виявлення анатомічної структури ураженого мітрального клапана теж має велике значення, так як дозволяє встановити показання до черезшкірної мітральної комиссуротомии і передбачити її успіх. Ступінь утолшенія і кальцифікації, так само як ступінь залучення в патологічний процес подклапанного апарату, включають в різні оціночні шкали, результати (в балах) яких дозволяють прогнозувати безпосередні та віддалені наслідки балонної комиссуротомии. Якщо у хворої виявлено рестеноз мітрального клапана після раніше виконаних хірургічної операції або черезшкірного втручання, то ехокардіографії дозволяє з`ясувати ступінь зрощення стулок і анатомічні особливості рестеноза. Повторна коміссуротомія буває успішною тільки в тих випадках, коли рестеноз обумовлений зрощенням стулок. Якщо ж він є результатом ригідності стулок або подклапанних структур, а отвір відкрито, то балон коміссуротомія буде неефективною і тому не відображено.
При проведенні ехокардіографічного дослідження треба звертати увагу на можливі поразки інших клапанів. Функціональна недостатність тристулкового клапана виявляється за відсутності анатомічних змін його стулок. Ця недостатність зустрічається досить часто і не впливає на вибір тактики лікування хворий під час вагітності. Функціональну недостатність треба диференціювати від ревматичного ураження тристулкового клапана, яке може вплинути на тактику лікування, особливо, якщо має місце стеноз правого атріовентрикулярного отвору. Часто зустрічається також ревматична недостатність аортального клапана, але вона не має значення для вибору методу лікування мітрального стенозу. Навпаки, ревматичний аортальний стеноз погіршує стан хворої і може знизити здатність до нормального виношування вагітності. Важкість стенозу при наявності мітральногостенозу можна недооцінити, так як останній порок призводить до зменшення градієнта аортального клапана. Це підкреслює необхідність вимірювання площі перетину аортального клапана з використанням рівняння безперервності.
У вагітних жінок слід уникати проведення черезстравохідної ехокардіографії. Головним показанням до її використання є виняток тромбозу в лівому передсерді перед проведенням черезшкірної мітральної комиссуротомии. У таких випадках черезстравохідну ехокардіографію найкраще провести під загальною анестезією одночасно з втручанням.

принципи лікування
Медикаментозне лікування
Лікування (3-адреноблокаторами показано жінкам з важким мітральнимстенозом, у яких на фоні вагітності з`явилася явна клінічна симптоматика, або якщо систолічний тиск в легеневій артерії, виміряний допплеровским методом, перевищує 50 мм рт. Ст. Золотим стандартом є лікування пропранололом, але краще призначати селективні (3-блокатори, такі, як атенолол або метопролол, так як вони в меншій мірі впливають на скоротливу здатність матки. Дозу підбирають залежно від частоти серцевих скорочень, переносимості та динаміки змін трансмітрального градієнта тиску на серії допплеровских Ехокардіограми. у зв`язку з підвищеною катеху-ламіновой активністю під час вагітності можуть знадобитися високі дози (3-блокаторів, особливо в останньому триместрі. Плід переносить прийом матір`ю (3-блокаторів в цілому задовільно. Проте акушер-гінеколог і неонатолог повинні бути готові до надання екстреної допомоги, так як є ризик розвитку у новонародженого брадикардії.
(3-блокатори можуть також знизити ризик розвитку фібриляції передсердь. Вагітні жінки з важким мітральнимстенозом погано переносять фибрилляцию передсердь, і так як призначення антиаритмічних препаратів під час вагітності небажано, то методом вибору є електрична кардіоверсія, яка безпечна для плоду.
Хворим з пароксизмальною або постійною формою фібриляції передсердь показано призначення антикоагулянтів незалежно від тяжкості мітральногостенозу. Це правило вірно для будь-якого хворого мітральнимстенозом, але особливо воно має дотримуватися стосовно вагітних, оскільки для них характерно стан гіперкоагуляції. У другому і третьому триместрах вагітності безпечно призначення антагоністів вітаміну К за умови, якщо до тридцять шостому тижні його замінюють гепарином або якщо планується кесарів розтин. У першому триместрі призначення антагоністів вітаміну К загрожує ембріопатія або фетальний кровотечею (особливо у жінок, які потребують високих доз), але цей ризик треба зіставити з ризиком гіршою захисту від тромбоемболічних ускладнень при тривалому лікуванні гепарином.
Якщо, незважаючи на прийом (3-блокаторів, зберігається задишка та / або застійна серцева недостатність, то додають петльові діуретики. Дозу підвищують поступово, щоб уникнути різкого і значного зменшення об`єму циркулюючої крові.

Вагінальне розродження в цілому безпечно для жінок, які задовільно переносять мітральний стеноз (класи I і II, за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації), або, якщо систолічний тиск в легеневій артерії не перевищує 50 мм рт. ст. Щоб уникнути гемодинамического стресу, характерного для періоду пологів, останні рекомендують проводити під епідуральної анестезією. Необхідно переглянути дозування (3-блокаторів на час пологів і на післяпологовий період, орієнтуватися при цьому треба на частоту серцевих скорочень. Вагинальное розродження можливо навіть у жінок з мітральнимстенозом, що відносяться до III і IV класів, за умови проведення гемодинамического моніторингу за допомогою катетера, введеного в легеневу артерію. Однак в даний час кращою тактикою ведення вагітних з важким мітральнимстенозом є проведення черезшкірної мітральної комиссуротомии. При складанні плану ведення пологів повинні тісно співпрацювати кардіолог, акушер-гінеколог і анестезіолог.
У хворих з помірним мітральнимстенозом (площа перетину мітрального отвору більше 1,5 см²) Прогноз хороший, однак у них може виникати задишка внаслідок збільшення трансмитрального градієнта тиску і підвищення тиску в легеневій артерії. У деяких випадках для полегшення стану показано призначення 3-блокаторів.

Інтервенційні втручання на клапанах
Запекла задишка або ще більш серйозні симптоми застійної серцевої недостатності, присутні, незважаючи на проведення медикаментозного лікування, часто призводять до розвитку набряку легенів під час пологів або в ранньому післяпологовому періоді, створюючи, таким чином, загрозу як життя матері, так і виживання плода. Таке положення ставить перед необхідністю вирішення питання про втручання на клапані для зменшення ступеня мітральногостенозу до настання пологів. Протягом тривалого часу закрита мітральна вальвотомія була процедурою вибору, оскільки втручання на відкритому серці з проведенням штучного кровообігу становить велику небезпеку для плода. Фетальна смертність на тлі проведення штучного кровообігу досягає 20-30%, а ознаки дистресу плода при постійному интраоперационном моніторингу на тлі штучного кровообігу спостерігаються в 100% випадків. В останніх дослідженнях було показано, що материнська смертність від закритої мітральної комиссуротомии наближається до нуля, в той час як смертність плодів коливається від 2 до 10%.
У дев`яності роки XX в. був розроблений ефективний метод черезшкірної мітральної комиссуротомии, що дозволяє полегшити симптоматику мітральногостенозу під час вагітності. Черезшкірна митральная коміссуротомія вже стала альтернативою хірургічній комиссуротомии. Однак з приводу проведення цього втручання під час вагітності раніше виникали побоювання, що стосуються переносимості втручання плодом і його експозиція до опромінення, так як процедура проводиться під рентгенологічним контролем. Згідно з нашим власним досвідом, підтвердженому моніторингом серцевої діяльності плода, виконання черезшкірної мітральної коміссуротоміі під час вагітності не супроводжується жодними ознаками дистресу плода. Напівкількісне визначення дози випромінювання показало, що вона не досягає найнижчого порога безпеки, і малоймовірно, що таке випромінювання може зробити який-небудь шкідливий вплив на плід, гостре або хронічне. За результатами деяких невеликих за обсягом досліджень була запропонована альтернатива - проведення черезшкірної мітральної комиссуротомии під одним ехокардіографічні контролем. Однак в результаті маніпуляції під таким контролем часто виникають ускладнення, включаючи тампонаду сердпа. Таким чином, цей метод не можна рекомендувати до використання.
Чрескожную митральную коміссуротомію під час вагітності повинен проводити дуже досвідчений фахівець, щоб звести ризик можливих ускладнень до мінімуму і наскільки можливо скоротити час маніпуляції і експозицію до рентгенівського випромінювання. Проведення маніпуляції полегшується використанням балона Inoue. Під час процедури живіт пацієнтки повинен бути прикритий свинцевим фартухом. Моніторинг ступеня відкриття клапана проводиться ехокардіографія, що дозволяє уникнути катетеризації серця і ангіографії.
До теперішнього часу опубліковано близько 300 повідомлень про проведення черезшкірної мітральної коміссуротоміі під час вагітності. Процедура сприяє відновленню функції клапана і різко покращує стан пацієнтки. Після успішної маніпуляції вагітність надалі протікає, як правило, без особливостей, і вагінальні пологи можна вважати безпечними. У рідкісних випадках чрескожную коміссуротомію можна виконувати у знаходяться у важкому стані вагітних жінок в якості невідкладного методу лікування.
Не слід при цьому забувати, що черезшкірна митральная коміссуротомія є інтервенційних втручанням, якому також притаманний ризик. Тромбоцитопенія емболіческіе ускладнення зустрічаються рідко, але можуть мати місце через гіперкоагуляції, характерною для нормальної вагітності. Найбільш часте тяжке ускладнення - гостра травматична мітральна недостатність, що виникає при відриві листка клапана. Зустрічається це ускладнення в 5% випадків чрескожной комиссуротомии. Наслідки цього ускладнення особливо небезпечні у вагітних, так як вони погано переносять мітральнийнедостатність через збільшення об`єму циркулюючої крові і підвищеного серцевого викиду. У таких випадках виникає необхідність в екстреній операції на клапані, що представляє високий ризик для плоду. Проте якщо у хворої зберігається явна клінічна симптоматика мітральногостенозу, незважаючи на проведене медикаментозне лікування, то прогноз несприятливий, і позитивні результати черезшкірної комиссуротомии переважують можливий ризик. Однак хороший прогноз щодо плоду і результату вагітності більше характерний для хворих з ураженням функції серця 1 або II класу, за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації, тому не варто рекомендувати балонну коміссуротомію як рутинний метод лікування під час вагітності жінкам з морфологічно вираженим мітральнимстенозом, але без важкої клінічної симптоматики або без легеневої гіпертензії.
Незважаючи на ефективність черезшкірної мітральної комиссуротомии, під час вагітності, до сих пір широко практикують митральную коміссуротомію на закритому серці. Це пов`язано з економічними труднощами у багатьох країнах, що розвиваються, з одного боку, і поширеністю мітральногостенозу серед молодих жінок, - з іншого.