Кардіологічні операції і чрезкожное втручання під час вагітності

Однак через зміни гемодинаміки, які відбуваються під час вагітності, деякі раніше не діагностовані стану могут4 проявитися або швидко погіршитися, навіть у пацієнток, які до цього почували себе добре, і стан їх було стабільним.

Показання для втручання

1. Погіршення вже наявних захворювань серця, які раніше не були виявлені або недооцінювалися. Це відбувається, зокрема, при вадах мітрального і аортального клапанів. Градієнт тиску через звужений клапан під час вагітності може значно зрости через збільшення серцевого викиду. В результаті посилення метаболізму у вагітної жінки може статися прискорення перебігу патологічного процесу. Добре відомо, що у вагітних може відбуватися швидка кальціфіканія свинячих або бичачих біопротезів (хоча, можливо, і не швидше, ніж у молодих невагітних дорослих). Раптове розширення кореня аорти у хворих з синдромом Марфана зустрічається рідко, але коли відбувається, викликає велику тривогу. Ці стани повинні ретельно спостерігатися клінічно і ехокардіографія з тим, щоб вибрати оптимальний час для проведення втручання.
2. Раптові ускладнення, що загрожують життю: гострий інфаркт міокарда, розшарування аорти, інфекційний ендокардит, тромбоз штучних клапанів або миксома передсердь. У цих випадках дуже важливо не відкладати втручання через ризик для плоду, пов`язаного зі станом матері.

чрескожное втручання

В останні 20 років інтервенційна кардіологія оформилася як новий метод і ефективна альтернатива хірургічному лікуванню деяких захворювань серця, зокрема стенозу клапанів і коронарної хвороби. Таким чином, якщо захворювання можна лікувати за допомогою обох методів, слід вибрати чрескожное втручання, так як воно несе менший ризик для матері і плоду. Брак знань про «реальному» ризик опромінення і контрасту для плода перебільшений і не може бути причиною вибору хірургічної операції.
Вплив опромінення на плід залежить від дози, яку отримає мати і від терміну гестації. Максимальна доза, яку можна застосовувати у вагітних, становить 0,5 рад, але деякі автори припускають, що доза 10 рад є безпечною. Якщо доза радіації, яку отримує плід, перевищує 25 радий, рекомендується планове переривання вагітності, так як високий ризик несприятливих наслідків. Дія радіації під час вагітності можна розділити на три фази. Опромінення під час передімплантаційного періоду (0-9 днів) тягне за собою скоріше загибель плода, ніж аномалії його розвитку. Цей ефект можна назвати «все або нічого». Частота спонтанної розробці ембріона протягом перших двох тижнів гестації становить приблизно 25-50%, а доза 25 радий, за наявними оцінками, збільшує її на 0-1%. У періоді активного органогенезу (9-42 день) опромінення викликає важкі структурні аномалії. Доза 100 рад викличе вроджені аномалії з імовірністю 100%, в той час як доза 10 радий підвищує частоту аномалій на 1% (частота яких без опромінення становить 5-10%).
У другому і третьому триместрах вагітності ризик, в першу чергу, пов`язаний з розвитком у дітей лейкемії та інших злоякісних пухлин. За наявними оцінками, доза 1 рад підвищує ризик дитячих злоякісних пухлин в 2 рази на 100 000 пологів в порівнянні з наявними 6 випадків на 100 000 пологів. Хоча розвиток більшості органів завершується до 9-12-му тижні, мозок продовжує рости і тому залишається чутливим до опромінення. У деяких звітах простежується кореляція між променевої експозицією і порушеннями розумового розвитку і мікроцефалією. Підраховано, що при катетеризації серця середня шкірна доза становить 47 радий на дослідження, середня променева експозиція грудної клітини - 1,1 радий, а незахищеного живота - 0,15 радий. При прямій експозиції живота вагітної менше 20% дози досягає плоду через ослаблення радіації тканинами. Захист вагітної матки від прямого опромінення, вкорочення часу флюороскопии і відстрочка процедури, по крайней мере, до завершення основного органогенезу (gt; 12 тижнів після останніх місячних) зводить до мінімуму променеву експозицію. Ризик гіпотиреозу плода внаслідок застосування йодного контрасту з`являється після 25 тижнів гестації, коли щитовидна залоза стає активною. Ступінь ризику змінюється залежно від кількості контрасту, що застосовується під час процедури.
Найкращий час для проведення черезшкірної інтервенції - четвертий місяць вагітності, коли органогенез завершено, щитовидна залоза плоду ще не доступна, а розмір матки ще невеликий, так що відстань між плодом і грудною кліткою більше, ніж в наступні місяці.

Відео: Тюменський лікарі врятували новонароджену дитину з Ямалу

Черезшкірна балонна митральная вальвотомія

Стеноз мітрального клапана, майже завжди ревматичного походження, є найчастішою (90%) і значною патологією серцевих клапанів під час вагітності, особливо в країнах, що розвиваються. У більшості жінок з важким, а також з помірним мітральнимстенозом симптоматика погіршується в другому або третьому триместрі вагітності. У таких жінок з симптомами, які зберігаються незважаючи на медикаментозну терапію, слід подумати про проведення черезшкірної балонної мітральної вальвотоміі (ЧБМВ) або хірургічної пластики / протезуванні клапана. Під час вагітності рідко буває необхідною відкрита митральная вальвотомія або заміна клапана, і вони майже зникли з хірургічної практики, так як у молодих жінок клапани податливі, не мають вираженої кальцифікації і підходять для черезшкірної балонної вальвотоміі. Ця техніка прийшла на зміну закритому хірургічної вальвотоміі, яка з успіхом виконувалася, починаючи з 50-х рр. 20 в. ЧБМВ з моменту опису її Inoue в 1984 році пройшла успішну перевірку під час досліджень, в яких брало участь велике число пацієнтів з мітральнимстенозом. Механізм балонної мітральної вальвотоміі - комісуральними сплі-тинг (розщеплення коміссури) - схожий з механізмом хірургічної вальвотоміі. Ця процедура дає хороші результати, особливо у молодих пацієнтів з некальціфіцірованнимі, тонкими клапанами без подклапанних потовщень або значною мітральної регургітації. В результаті розширення стенозированного мітрального отвору відбувається негайне поліпшення гемодинаміки.
Мітральний градієнт зазвичай знижується на 33-50% від початкового, а площа отвору збільшується вдвічі. Як тиск заклинювання в легеневих капілярах, так і тиск в легеневій артерії негайно знижується з подальшим падінням протягом тижня після вальвопластікі. Процедура може супроводжуватися ускладненнями, зокрема перфорацією передсердя через транссептальной пункції, серцевої тампонадой, аритмією, емболією, мітральної регургітацією і гіпотензією. За останніми даними, смертність становить 0,5%. Найбільш часте ускладнення - мітральна регургітація. У А опублікованих звітах її частота варіює від 0 до 50%. Про випадки важкої регургітації неізвестно- вона може трапитися тільки при пошкодженні структури мітрального клапана. Розвиток або посилення мітральної регургітації можна прогнозувати перед процедурою, виходячи з наявності регургітації і тяжкості стенозу. У пацієнток з податливими клапанами регургітація розвивається рідше. Частота виникнення значного дефекту міжпередсердної перегородки внаслідок дилатації перегородки варіює від 5 до 20% і не має гемодинамического значення для пацієнток. Про віддалені наслідки такого шунта нічого невідомо, але, ймовірно, дефект міжпередсердної перегородки закривається протягом 24 год.
З 1988 року чрескожная балон митральная вальвотомія була проведена 250 вагітним жінкам. У жінок з важким мітральнимстенозом настало клінічне і гемодинамическое поліпшення зі зниженням градієнта через отвір митри з 21 до 5 мм рт. ст. і збільшенням його площі з 0,9 до 2,1 см2. Серйозних ускладнень з боку матері не було, два плоди загинули. Частота мітральної регургітації була низькою, а її ступінь в більшості випадків легкого або помірного.

Надування балона зазвичай викликає транзиторну гіпотензію у жінки і транзиторне зниження ЧСС у плода. Обидва параметра повертаються до вихідних цифр через кілька секунд, при цьому серйозного дистресу плода не відзначається. Під час балонної мітральної вальвотоміі необхідно положення пацієнтки на спині. Це може викликати гіпотензію, яку можна зменшити внутрішньовенним введенням рідини. У положенні лежачи вагітна матка тисне на судини таза, що може перешкоджати проведенню катетера. Флюороскопія під час процедури пов`язана з ризиком опромінення плода (що обговорювалося вище). У вагітних пацієнток процедура проводиться з використанням як одного, так і двох балонів. В даний час процедура з одним балоном знизила час флюороскопии. Для зменшення променевої експозиції під час чрес-шкірної балонної вальвотоміі можна застосовувати трансезофагеальной ультрасонографию або навіть просту трансторакальну ультрасонографию (коли можна отримати гарну луна-вікно в положенні пацієнтки на спині).
В даний час пацієнтки з важким мітральнимстенозом, що відносяться до III-IV функціональних класів NYHA, і сприятливим анатомічною будовою є кращими кандидатами для черезшкірної вальвотоміі. У пацієнток з безсимптомним мітральнимстенозом ризик смерті під час вагітності і під час пологів низький. Однак можна очікувати погіршення гемодинаміки, і в цьому випадку може знадобитися термінова вальвотомія. Просте «правило великого пальця» є підвищення на один функціональний клас NYHA при будь-якому терміні вагітності. У таких випадках слід передбачити профілактичну чрескожную вальвотомію в тому випадку, якщо є задовільний показник ехокардіографії (lt; 8). Показання для балонної мітральної вальвотоміі не слід розширювати через вагітність. У випадках, коли ехокардіографічний показник gt; 8, потрібно проводити хірургічну операцію.
Балонна митральная вальвотомія у вагітних пацієнток є технічно складною процедурою, яка повинна швидко виконуватися групою фахівців. Так як в подальшому може знадобитися термінова хірургічна операція, ЧБМВ повинна проводитися тільки в спеціалізованих центрах, де є досвід подібних процедур і ви маєте право на відділення кардіохірургії.

Черезшкірна балонна аортальна вальвотомія

Важкий стеноз клапанів аорти у вагітних зустрічається рідко, так як обидві вроджені бікуспідальние форми частіше знаходять у чоловіків, а чрескожную або хірургічну вальвотомію роблять в дитинстві або до зачаття. Під час вагітності в результаті збільшення серцевого викиду може подвоїтися трансклапанний градієнт і розвинутися клінічне погіршення. Втручання показано тільки при важкому стенозі клапанів аорти, і одного ехокардіографічного обстеження недостатньо для прийняття рішення про спосіб лікування.
Черезшкірна аортальна балонна вальвотомія є процедурою, при якій встановлюють і надувають один або більше балонів. Мета - зменшити стеноз, імовірно шляхом поділу злилися комиссур або руйнують депозитів кальцію усередині стулок або шляхом розтягування отвори. Ранні зміни після успішної вальвотоміі включають помірне зменшення трансклапанного градієнта тиску і часто різке поліпшення стану. Однак площа отвору після процедури рідко перевищує 1,0 см2. У літературі описані 9 випадків успішної балонної аортальної вальвотоміі у вагітних, що супроводжувалися значним зменшенням градієнта, що дозволило зберегти вагітність. Так як це тільки паліативна процедура, що дозволяє відкласти заміну клапана до періоду після пологів, метою її є, зокрема в разі товстих аортальних клапанів з кальцификацией, трохи збільшити площу отвору, щоб уникнути аортальнийнедостатності. Рекомендується, щоб розмір балона ставився до розміру отвору як 1: 1. Найбільш часто застосовується техніка - ретроградний підхід (артеріальна), хоча описаний і антеградний підхід (венозний). При значній аортальної регургітації, а також при вираженій кальцифікації клапанів, хірургічна операція є обов`язковою альтернативою, так як серцево-легенева шунтування крові несе ризик смерті матері (1,5%) і плода (9,5%).

Відео: Випуск від 31 серпня 2016 року

Патологія коронарних судин

Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) при вагітності зустрічається рідко (1 на 20 000-30 000 пологів) - смертність становить 21-37%, за даними попередніх досліджень, і 7% - за останніми даними. При сучасній тенденції, принаймні в західних країнах, відкладати народження дитини на більш пізній термін і продовжувати палити, вживати кокаїн і відчувати стрес можна очікувати збільшення захворюваності ГІМ під час вагітності. Найчастіше інфаркт міокарда трапляється в третьому триместрі вагітності, під час пологів і післяпологовому періоді. Помічено, що інфаркт трапляється частіше при багатоплідній вагітності і частіше вражає передню стінку. Фактори Ріоко ГІМ у молодих жінок зазвичай такі: порушення коронарного кровообігу в сімейному анамнезі, сімейна гіперліпопротеїнемія, низький рівень ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ), високий рівень ліпопротеїнів низької-щільності (ЛПНЩ) або те й інше разом, цукровий діабет, куріння сигарет і попередній прийом оральних контрацептивів. Найбільш ймовірні механізми, що зумовлюють розвиток ГІМ, - розшарування, атеросклероз, тромбоз і спазм коронарних артерій.
Інші можливі причини - це парадоксальна емболія емболами з венозної системи (добре відомо, що при вагітності частота венозного тромбозу зростає в 4 рази) у пацієнток з відкритим овальним отвором. Є кілька публікацій про спонтанне розшарування коронарних артерій під час вагітності та в пологах. Понад дві третини випадків відбуваються в післяпологовому періоді, зазвичай в перші 2 тижні після пологів. Виявлено, що спонтанне розшарування коронарних артерій поєднується з багатоплідної вагітністю і літнім віком. Зміна стінок артерій (проліферація гладких м`язових клітин, порушення синтезу колагену, зміна змісту білків і кислихмукополісахаридів в середній оболонці) під впливом гормонів є основою патогенезу розшарування аорти і коронарних артерій.
Підвищений ризик тромбозу під час вагітності є результатом глибоких змін в системі згортання і фібринолізу. Збільшується кількість прокоагулянтних факторів, наприклад, фактора Віллебранда і факторів VIII і V, а також фібриногену поряд з набутою резистентністю до ендогенних антикоагулянтів (активованого протеїну С) і зменшенням концентрації протеїну S - кофактора протеїну С. Ці зміни супроводжуються порушенням фібринолізу шляхом підвищення активності інгібіторів 1 і 2 активатора плазміногена- останній утворюється в плаценті. Ці зміни являють собою своєрідну «підготовку» організму для здійснення гемостазу під час пологів.
Пряма коронарна ангіографія рекомендується в якості першого кроку у пацієнток з ГІМ, що дозволяє правильно поставити діагноз і призначити лікування. По-перше, черезшкірна балонна ангіопластика в наші дні є лікуванням вибору в будь-яких випадках гострої оклюзії коронарної артерії під час вагітності. Гепарин та аспірин необхідні під час процедури. У разі масивного коронарного тромбозу та станів, що загрожують життю, застосування інтракоронарно тромболітичної терапії або інгібіторів глікопротеїнових рецепторів IIb / IIIа потрібно розглядати як додаткове лікування, навіть якщо доступні лише обмежені дані. Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика зі стентуванням є методом вибору при розшаруванні однієї судини. У випадках розшарування лівої головною коронарної артерії і залучення декількох судин потрібно передбачити коронарне шунтування трансплантатом, навіть якщо поширене коронарне стентування можна провести безпечно. Найбільш важливий момент у молодих вагітних жінок з ГІМ - уникнути відстрочки лікування. Швидке необоротне ушкодження міокарда у таких пацієнток є результатом відсутності попередньої ішемії. Необхідна негайна доставка в кардіологічне відділення, де можна здійснити необхідні втручання.

Втручання на легеневої артерії і її клапанах

Як показали проведені дослідження, обструкція вихідного тракту правого шлуночка легкої, помірної або помірно важкого ступеня дуже добре переноситься під час вагітності: летальних випадків не було, а ускладнення виникали рідко. Однак при важкому стенозі клапанів легеневої артерії, який з різних причин не лікували в дитинстві, і навіть при помірному, але з порушенням функції правого шлуночка або при наявності симптомів, може знадобитися черезшкірна балонна вальвулопластика під час вагітності. Показано, що черезшкірна балонна легенева вальвотомія з роз`єднанням ко-Міссурі клапанів безпечна і ефективна, а смертність і ускладнення, які пов`язані з процедурою, мінімальні. У літературі описані 4 випадки успішної чрескожной балонної легеневої ангіопластики у вагітних жінок. У всіх цих випадках клапанний градієнт зменшився в два рази, а вагітність далі протікала без ускладнень. Як і при відсутності вагітності, під час втручання можуть виникнути аритмії і транзиторний блок правої ніжки пучка Гіса. Виникає після процедури неважка легенева регургітація не стає клінічною проблемою і, як і в дитинстві, не вимагає хірургічного втручання.
Необхідність розширення легеневої артерії під час вагітності є винятком. Ми провели стентування правої легеневої артерії у 38-річної вагітної жінки зі стенозом цього судини на місці старого шунта Уотерстон. Стеноз був помірним з градієнтом 40 мм рт. ст., але жінка була вагітна двійнею, що має на увазі посилення навантаження на правий шлуночок, і у неї розвинулася серцева недостатність. Чрескожное втручання було проведено на восьмому місяці вагітності, так що пологи пройшли без ускладнень.

Відео: Хворий клапан - не порок

Чрескожное втручання при ціанотіческіх пороках

Ціаноз під час вагітності є небезпечним станом як для матері, так і для плоду, так що корекцію основного захворювання або принаймні зменшення ступеня ціанозу необхідно здійснити до вагітності. Деякі втручання можна провести з обережністю навіть під час вагітності, щоб поліпшити її результат. Під час вагітності можна безпечно проводити і інші процедури, наприклад, емболізацію бронхіальної артерії при масивному гемофтіз або закриття шунта.

операція
Автори ранніх публікацій відзначали, що ризик летального результату для вагітної жінки був вище, ніж для невагітної, а показник смертності плода складав 20-30%. В даний час при операції на відкритому серці ступінь ризику для вагітної жінки не вище, ніж для небеременной (якщо операція не проводиться як невідкладна, так як ризик залежить від стану пацієнтки), і коливається, за даними різних джерел, від 0 до 1,5 %. Показник смертності плода становить 9-15%, що є частково результатом непульсірующей кровотоку і гіпотензії, пов`язаної з серцево-легеневим шунтом, який може несприятливо впливати на плацентарний кровообіг. Більш того, всі операції на відкритому серці необхідно проводити при повній антикоагуляції гепарином, який не проникає через плацентарний бар`єр до плоду, але може привести до відшарування плаценти через ретроплацентарного кровотечі. Крім того, агрегати тромбоцитів викликають мікроембола, і ризик для плоду зростає при більш тривалому шунтування.
Нарешті, багато ризиків для плоду співвідносяться зі станом матері до і під час завершення операції: частотою її серцевих скорочень, кров`яним тиском, серцевим викидом і оксигенацией, так як все це впливає на матково-плацентарну перфузію і безпеку плода. Дуже важливо, щоб жінка була доставлена в операційну в хорошому стані і не надто пізно. Анестезіолог повинен постаратися звести до мінімуму час індукції і стабілізувати коливання серцевого ритму і кров`яного тиску, які можуть статися під час інтубації. Серцево-легенева шунтування має бути проведено при високій швидкості циркуляції і високому тиску, при нормальній температурі (гіпотермія знижує плацентарний кровотік і може викликати брадикардію плода і його внутрішньоутробну загибель) і індексі перфузії 3,0 з якомога меншим часом стискання.
Постійний моніторинг плоду необхідний під час індукції наркозу, протягом операції і після неї. Дистрес плода проявляється уповільненням його серцевого ритму. Якщо це відбувається, необхідно вжити термінових заходів для того, щоб збільшити надходження до плоду крові кращої якості.
Через всіх описаних проблем найкращим вибором є розродження шляхом кесаревого розтину до операції серцево-легеневого шунтування, якщо плід життєздатний і було достатньо часу для дозрівання його легень (при терміні гестації gt; 28-30 тижнів). Якщо плід нежиттєздатний, найкраще провести операцію на початку другого триместру, так як в першому триместрі може статися викидень, а в третьому триместрі - передчасні пологи. Зазвичай при пороці клапанів є можливість відкласти операцію до середнього триместру за умови постільного режиму і медикаментозного лікування, так якгемодинамическая навантаження менш важлива в перші кілька місяців вагітності.
У наші дні необхідність невідкладної операції може виникнути при пороці клапанів, зокрема через раптову дегенерації або розриву біопротезів або формування тромбів на механічних клапанах. Коли тромб є на клапані або в лівому передсерді або шлуночку, можна здійснити тромболізис. Але якщо тромб дуже великий, існує ризик емболії, і вважається, що його хірургічне видалення більш безпечно.
Через ризик розшарування аорти під час вагітності особливий інтерес викликає синдром Марфана. 25 років тому на основі різних публікацій цей ризик оцінили як 50% -й, але пізніше на підставі даних дослідження двох груп пацієнток і двох проспективних досліджень оцінка змінилася: тепер ризик становить 2-8%, що відповідає ризику в групі бездітних жінок того ж віку . Крім того, показано, що корінь аорти, за винятком декількох випадків, розширюється під час вагітності не більше, ніж поза вагітністю. Ризик розшарування аорти підвищується, коли діаметр кореня перевищує 45 мм. При такому діаметрі аорти пацієнтка потребує ретельного нагляду з щомісячною ехокардіографії. При синдромі Марфана слід взяти до уваги і такі фактори ризику, як випадки розшарування аорти в сім`ї, неспроможність мітрального або аортального клапана, вік вагітної, наявність гіпертензії і багатоплідної вагітності. Втручання потрібно планувати тільки в разі раптового збільшення діаметра кореня аорти на 5-10 мм. Розшарування аорти під час вагітності може відбутися не тільки при синдромі Марфана, але і у пацієнток з неоперованих коарктацией аорти, або недіагностованою, або із залишковим градієнтом після операції, при бікуспідальном аортальному клапані, а також у молодих жінок без очевидних попередніх захворювань.
Розшарування аорти потрібно запідозрити при появі сильного болю в грудях, знову виникла аортальної регургітації або при іррадіації болю в спину, в живіт або в клубову ямку. Після підтвердження діагнозу за допомогою трансезофагеальной ехокардіографії, при розшаруванні типу А необхідно невідкладне заміщення кореня аорти. За період 1983-2002 рр. в двох престижних медичних центрах були прооперовані 40 вагітних жінок: показник материнської смертності за останні 7 років (прооперовано 20 жінок) був нульовим, а показник смертності плоду знизився з 50 до 10%. При розшаруванні аорти відсутність гіпотермії перешкоджає проведенню відкритої дистальної репарації аорти, яка є кращою. Хорошим компромісом може бути використання антеградной церебральної перфузії для захисту головного мозку і помірна гіпотермія (28 ° С), як описано Bachet і Guimet. Після 30 тижнів гестації кардіологічна операція проводиться відразу після кесаревого розтину, але це бачиться найбільш вдалим вибором для збереження життя матері і дитини: серцево-легенева шунтування може проводитися одночасно з кесаревим розтином (з стегнової або пахвовій канюлей). Пацієнткам з розшаруванням аорти по типу В рекомендується консервативне лікування (постільний режим і (3-блокатори). Однак при цьому відзначають високу частоту загибелі плоду, ймовірно, в результаті часткової оклюзії внутрішньої клубової артерії або артерій матки, що знижує плацентарний кровотік. Ускладнення розшарування аорти за типом В, наприклад, розрив або погіршення перфузії, вимагають негайного хірургічного втручання або встановлення ендопротеза.