Патологія коронарних артерій у вагітних, коронарний атеросклероз, коронарні артерії, стенокардія

Вважають, що збільшення захворюваності вагітних пов`язано зі зміною способу життя сучасних жінок. І навіть з урахуванням цього коронарна хвороба при вагітності не є результатом атеросклерозу, їй не передує стенокардія.

коронарний атеросклероз

Стенокардія стала частіше з`являтися в жінок дітородного віку через те, що працюють і прагнуть зробити кар`єру молоді жінки відкладають народження дитини. У них захворювання коронарних артерій може вперше проявитися під час вагітності, коли неправильне харчування, відносний недолік фізичної активності, повнота, гіпертензія, підвищення рівня холестерину, діабет і куріння починають давати свої плоди.
Багато молодих жінок досі курять, хоча значна частина населення відмовилася від куріння, їздять на роботу на машинах і через нестачу часу нехтують фізичними вправами. Їх спосіб життя різко відрізняється від значно більш активного способу життя непрацюючих домогосподарок і матерів.
Молоді жінки, можливо, до сих пір не знають, що хвороба коронарних артерій є найчастішою причиною смерті, або думають, що це стосується лише жінкам в менопаузі. Ці уявлення, як нам здається, розділяє і деяка частина медиків. В результаті жінки приходять до думки, що можуть відкласти заходи, необхідні для зниження ризику захворювання.
Частота різних факторів ризику різниться у чоловіків і жінок, причому діабет і гіпертензія превалюють у жінок. Серед хворих на діабет ризик померти від коронарної хвороби у жінок в 2,6 рази вище, а у чоловіків - в 1,8 рази вище, ніж в іншій популяції. Гіпертензія підвищує цей ризик у жінок в два або три рази. Групування факторів ризику в метаболічний синдром примножує ризик, особливо у жінок, що палять, хворих на діабет.

Важливі як генетичні, так і зовнішні чинники. Сімейна гіперхолестеринемія викликає передчасний атеросклероз, причому початок появи симптомів стенокардії і розвиток інфаркту міокарда визначається рівнем холестерину, особливо ліпопротеїнів низької щільності.
Наслідком променевої терапії середостіння через кілька років після її проведення можуть бути звуження коронарних артерій і вторинний атеросклероз. Коронарний артеріїт при нодозной поліартеріїті, антифосфоліпідний синдром, хвороба Стілла і попередня хвороба Кавасакі можуть викликати тромбоз здорових коронарних артерій або їх звуження з розвитком фіброзу іоклюзії просвіту, що ангиографически виглядає як атеросклероз.

Розшарування коронарних артерій

Розшарування аорти у вагітних відомо давно і зустрічається не тільки у пацієнток з гіпертензією, синдромом Марфана або попередньої коарктацией аорти, хоча ці причини завжди потрібно підозрювати. Цей факт пояснюють витончення і ослабленням стінки аорти, що пов`язано зі зниженням синтезу колагену при вагітності. Той же механізм має місце при розшаруванні коронарної артерії. Воно виникає зазвичай в післяпологовому періоді у жінок похилого віку з багатоплідної вагітністю. Поза вагітності це може бути пов`язано з прийомом оральних контрацептивів або відбуватися у жінок перед менопаузою.
Є повідомлення про інфаркт міокарда, асоційоване з багатоплідної вагітністю та прееклампсією. Гемодинамический стрес, зміни синтезу колагену і гіперкоагуляція - всі ці процеси максимально виражені при вагітності.
Гормональні впливу на синтез колагену судинної стінки можуть викликати її ослаблення і схильність до розшарування. Бувають випадки множинного розшарування коронарних артерій, що виникають під час гемодинамического дистресу при фізичному навантаженні і, особливо, під час пологів, переважно у жінок з гіпертензією або дефектами сполучної тканини.

Відео: Стеноз коронарних артерій

Підозрюють, що при розшаруванні імеетсякістозний некроз середньої оболонки, але його знаходять не завжди. Зниження синтезу колагену підтверджено in vitro в культурі фібробластів шкіри таких пацієнток. У восьми випадках, що закінчилися смертю пацієнток, була виявлена еозинофільна інфільтрація адвентициальной оболонки, але вона була відсутня в двох випадках, коли була проведена пересадка серця.
Розшарування в типових випадках виникає в лівій передній низхідній артерії на відстані 2 см від гирла. Так як цей діагноз зазвичай встановлюється посмертно, переважання ураження передньої низхідної артерії, мабуть, швидше за все відображає більш високу смертність при інфаркті передньої стінки, ніж справжню частоту ураження коронарних артерій.
В огляді, де описується 31 випадок розшарування коронарних артерій у вагітних, госпіталізованих живими, смертність при медикаментозному лікуванні склала 60%, а при хірургічному - 0%. У більш пізньому опис 42 випадків раптова смерть наступила у 21 жінки (20,8%) - при цьому смерть жінок, які прожили понад 24 год після інфаркту, була в основному викликана вторинним розшаруванням коронарних артерій.
Описано два випадки успішної трансплантації серця при розшаруванні коронарних артерій при вагітності і один випадок трансплантації при відсутності вагітності після безуспішної спроби реваскуляризації і декількох днів апаратного допоміжного кровообігу.
Спонтанне розшарування коронарних артерій можна побачити при ангіографії, іноді в місці коронароспазма, рідко у пацієнтів з коронарним атеросклерозом. Зв`язок розшарування зі спазмом коронарної артерії, мабуть, пояснює інфаркт міокарда, викликаний крек-кокаїном або дериватами ріжків, які використовують для попередження післяпологового кровотечі або переривання вагітності. Ці препарати можуть викликати біль в грудях, за яку іноді настає інфаркт міокарда, як сталося з однією з наших пацієнток, до цього абсолютно здоровой- смерть від інфаркту наступила після застосування звичайного ергометрину. Бромокриптин - це дофамінергіческім препарат, який застосовують для придушення лактації та який, за наявними повідомленнями, може викликати спазм коронарних артерій і інфаркт. Ці вазоконстрикторні препарати можуть викликати скорочення коронарних артерій, в результаті чого утворюються розриви ендотелію і відбувається геморрагическое розшарування середньої оболонки, а також агрегаціятромбоцитів з подальшим формуванням тромбу.
Пацієнтки з інфарктом міокарда, які ускладнюють вагітність, потребують повного обстеження за допомогою коронарної ангіографії, хоча у випадках, описаних раніше, такі дослідження не проводилися, і припущення про причини інфаркту є гіпотетичними, за винятком випадків зі смертельними наслідками.

Емболія коронарних артерій

При вагітності може розвинутися інфаркт міокарда внаслідок закупорки коронарних артерій емболамі- що виходять із штучних клапанів, з лівого передсердя при мітральному стенозі або з вегетації при інфекційному ендокардиті. Коронарна емболія описана, крім того, при порожнинних тромбах при родової кардіоміопатії. Передній інфаркт міокарда розвинувся у однієї з наших пацієнток з штучними мітральними і аортальними клапанами, яка за власним рішенням припинила прийом варфарину, коли завагітніла. Формуванню тромбів у вушку лівого передсердя при вагітності може сприяти стан гіперкоагуляції, навіть у пацієнток з зберігається синусовим ритмом. Одна їх наших пацієнток, іммігрантка, була спрямована на консультацію з приводу болю в животі і підозри на ектопічну вагітність, але у неї був виявлений великий ніжнезадній інфаркт, виражений мітральний стеноз і 8-тижнева маткова вагітність. При ехокардіографії не вдалося виявити інших тромбів. Вагітність розвивалася нормально-після лікування мітрального стенозу у пацієнтки зберігався синусовий ритм в наступні 10 років, протягом яких у неї було ще кілька нормальних вагітностей.
Спадкові тромбофилии можуть вперше проявитися первинним коронарним тромбозом.

стенокардія

Якщо стенокардія вперше виникає під час вагітності, потрібно провести повне обстеження, так як ішемія, найімовірніше, буде прогресувати, а ризик руйнування тромбоцитів і тромбозу зростати. Обстеження в ідеалі повинно проводитися до зачаття, але далеко не завжди відомо, чи є у таких пацієнток ризик захворювання.
Давно встановлено, що тест з фізичним навантаженням менш надійний у жінок, ніж у чоловіків. Причиною цього є велика частота атипової болю в грудях і менша частота коронарної хвороби. Нерідкі суперечливі результати, хибнопозитивні і помилково негативні тести, особливо у літніх жінок, які недостатньо фізично активні на біговій доріжці. Однак тест має сенс проводити, так як молоді вагітні жінки більш фізично активні, а строго позитивний результат тесту беззаперечний. З іншого боку, здатність навантаження ехокардіографія не дає хибнопозитивних результатів (до того ж не пов`язана з опроміненням), але вимагає навику і є більш дорогим. Якщо тест позитивний, необхідно провести коронарну ангіографію. Одночасно потрібно планувати чрескожное втручання з розміщенням стентів, що містять лікарські препарати. Процедуру потрібно проводити віслюку завершення першого триместру вагітності з ретельним екрануванням матки і подальшим призначенням клопідогрелю і аспірину. Це більш ефективно і безпечно, ніж підвищення дози антиангінальних засобів. Якщо необхідні (3-блокатори, то краще замінити атенолол метопрололом, так як клінічні випробування показали зменшення ваги новонароджених у матерів, які отримували атенолол при високому артеріальному тиску (хоча причиною може бути швидше гіпертензія, ніж лікарський препарат).
Коронарна ангіографія може піднести сюрприз. Наприклад, виявити хворобу Кавасакі, раніше перенесену пацієнткою і знову виникла при вагітності, яка проявляється стенокардією та інфарктом міокарда, викликаними тромбозом аневризми. В даному випадку швидше за все буде потрібно операція, а не ангіопластика.
Вагітність можна планувати після успішного коронарного шунтування. Ця операція проводиться при важке сімейне гіперхолестеринемії. У таких пацієнток і рідкісних гомозигот або комбінованих гетерозигот може розвинутися обструкція виходу з лівого шлуночка, викликана звуженням кореня аорти, як проксимальніше, так і дистальніше клапана. Під час операції, яку потрібно здійснити до вагітності, проводиться розширення кореня аорти з заміною клапанів і реімплантаціей коронарних артерій. Необхідна консультація клінічного генетика, так як при аутосомнодомінантному спадкуванні діти гомозигот обов`язково будуть гетерозиготами, а гетерозиготи мають 50% вірогідність передати захворювання потомству, можливо, в більш важкій формі. Інформації про можливий негативний вплив на плід статинів немає, тому зазвичай радять перейти на холестирамин. Досить імовірно, що вагітність буде супроводжуватися прогресуванням захворювання.

Відео: Стентірованіє правої коронарної артерії

Вроджені аномалії коронарних артерій

Вроджені аномалії коронарних артерій іноді виявляються у вагітних, а пацієнти, прооперовані з приводу вроджених вад серця, тепер живуть досить довго, і у них можна спостерігати придбаний атеросклероз коронарних артерій. Окремі пацієнтки з не розпізнаними раніше аномаліями коронарних артерій направляються на консультацію при підозрі на стенокардію і ішемічну «митральную» регургитацию. У них часто виявляються недостатність функції правого шлуночка, фібриляція передсердь, порушення передсердно-шлуночкової провідності.
Безперервний шум, викликаний наявністю фістули коронарної артерії, можна вперше виявити під час допологового огляду. Він, як правило, відрізняється від шуму, спричиненого незарощення боталлова протоки, незвичайної локалізацією. Ехокардіографія зазвичай виявляє аномалії, але виявлення дрібних дефектів може викликати труднощі. Навіть велика фістула може бути безсимптомною і не викликати скарг при вагітності, але її слід закрити після пологів. Дрібні фістули можна залишити без лікування. Зв`язки можуть бути множинними і найкраще блокуються черезшкірно.
Така аномалія, як походження коронарної артерії (зазвичай лівої) від легеневої артерії, супроводжується зниженням функції лівого шлуночка в результаті неонатального інфаркту або прогресивної ішемії, викликаної зростаючим потоком крові з правої в ліву коронарну артерію, може проявлятися стенокардією, мітральної регургітацією або лівошлуночковою недостатністю.