Інфаркт міокарда у вагітності: причини, лікування, невідкладна допомога

Зазвичай він виникає без попередньої стенокардії, оскільки не дивлячись на те, що частота коронарної хвороби підвищилася серед вагітних жінок, атеросклероз не є її основною причиною. За даними, наведеними в огляді Hankins et al., Атеросклероз був причиною інфаркту міокарда в 9 випадках з 70, хоча дані про ранній атеросклероз і коронарної хвороби, ймовірно, неповно представлені в публікаціях.
Збільшилося вживання крек-кокаїну, що, можливо, є причиною інфаркту міокарда, що виникає у молодих жінок без видимих факторів ризику. Причиною може бути інтенсивний спазм коронарних артерій, іноді з подальшим розшаруванням і тромбозом.

Гострий інфаркт міокарда рідко зустрічається у вагітних, в середньому 1 випадок на 10 000. Ризик інфаркту прямо корелює з віком матері, наявністю у неї ожиріння і діабету. Однак смертність при цьому висока (близько 5%), особливо при інфарктах на пізніх термінах вагітності. Фактори ризику для ІМ у вагітних: артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, куріння, гемотрансфузія, післяпологова інфекція, тромбофілія, вік старше 30 років.

Причини інфаркту міокарда у вагітних і породіль

• Спонтанне розшарування коронарної артерії
• Стан гіперкоагуляції: Коронарний тромбоз- Спадкові тромбофилии - Коронарна емболія (з штучних мітральних або аортальних клапанов- з лівого передсердя при мітральному стенозе- з лівого передсердя або шлуночка при родової або інший кардіоміопатіі- парадоксальна, при дефекті стінки передсердь або при відкритому овальному отворі при ціанотіческіх вроджених вадах серця-з плаценти при міхурово заметі або хоріонепітеліоме)
• Препарати, що стимулюють родову діяльність: алколоида спориньі- Бромокриптин
• прееклампсія

Випадкові причини інфаркту міокарда у вагітних

• коронарний атеросклероз
• Коронарний артеріїт: Вузликовий періартерііт- Антіфосфолііідний синдром- Хвороба Стілла- Артеріїт Такаясу- Хвороба Кавасакі в анамнезе- Хвороба Бехчета
• Коронарна емболія: Інфекційний ендокардіт- Міксома лівого передсердя
• вживання кокаїну
• феохромоцитома

Найбільш частою патологією, що обумовлює інфаркт міокарда у вагітних, мабуть, є спонтанне розшарування стінки коронарної артерії, хоча можуть мати значення і -Багато інші, більш рідкісні патогенетичні фактори. Їх можна поділити на властиві вагітності, усугубляющиеся нею і випадкові. Серед них - коронарна емболія, стан гіперкоагуляції, спазм, викликаний ліками, і вроджені аномалії коронарних артерій. Близько 80% випадків виникають в післяпологовому періоді.

Основна причина гострого інфаркту міокарда при вагітності - атеросклероз, але розшарування коронарної артерії зустрічається найчастіше при вагітності.

Діагностика інфаркту міокарда при вагітності

За винятком того, що захворювання виникає раптово і загальна ситуація несприятлива, інфаркт міокарда при вагітності проявляється так само, як і при її відсутності. Смертність висока. Якщо зупинка серця трапилася поза лікарнею, результат майже завжди летальний. Іншими проявами можуть бути кардіогенний шок, сильний біль в грудях або набряк легенів. Діагностика і лікування при сильному болі в грудях можуть запізнюватися, так як серцевий напад вважається малоймовірним, і рішення щодо ведення пацієнтки і проведення коронарної ангіографії відкладається або не береться зовсім.

Діагноз повинен бути підтверджений за допомогою ЕКГ, ехокардіографії, коронарної ангіографії і визначення серцевого тропоніну. Так як концентрація креатинкінази СК MB зростає після пологів внаслідок її надходження з міометрія, надійної може бути тільки оцінка серії визначень тропонина, але вона буде лише ретроспективної, оскільки необхідно вживати термінових заходів.

Диференціальна діагностика інфаркту міокарда

Більшість серцево-судинних порушень, що виникають під час вагітності, можна розпізнати за допомогою ЕКГ, яку потрібно провести невідкладно, так як підтвердження діагнозу дозволить вжити необхідних заходів з порятунку життя хворого.

родова кардіоміопатія

Це захворювання може бути дуже схожим на інфаркт міокарда, коли починається раптово і проявляється болем у грудях, набряком легенів або аритмією зі змінами ЕКГ, підозрілими на інфарктні, а також збільшенням рівня серцевого тропоніну. При родової кардіоміопатії навіть ехокардіографія може виявити скоріше очаговую, ніж повну дисфункцію лівого шлуночка, хоча має місце його гіпокінезія, а також гіпокінезія правого шлуночка. Остаточний діагноз дозволяє встановити коронарна ангіографія.

Диференціальна діагностика інфаркту міокарда у вагітних

• Родова кардіоміопатія ± коронарна емболія
• Емболія легеневої артерії: Венозний тромб- Амніотична рідина
• Розшарування кореня аорти
• перикардит
• Перевантаження рідиною: Після хірургічного родоразрешенія- Инфузия ритодрину

Розшарування кореня аорти

При цьому ускладненні найсильніша біль виникає зовсім раптово, тоді як біль при інфаркті міокарда має тенденцію наростати. Біль зазвичай іррадіює в спину, іноді спускається вниз. Розшарування може поширитися таким чином, що залучається коронарна артерія (зазвичай права) - це викликає інфаркт і часто призводить до аортальної регургітаііі.

Емболія легеневої артерії

Вона є причиною колапсу, але навіть при клінічній зупинці серця на ЕКГ зазвичай реєструється синусовий ритм (електромеханічна дисоціація). При цьому можуть спостерігатися ішемічний біль у грудях і депресія зубця ST на ЕКГ, а також вивільнення тропоніну. Остаточний діагноз швидко встановлюють за допомогою ехокардіографії.

гострий перикардит

Він має тенденцію викликати сильний біль з плевральним компонентом, яка полегшується при нахилі вперед. Зміни на ЕКГ нагадують поширений передній інфаркт, але у пацієнтки немає ніяких ознак порушень циркуляції, а ехокардіографія демонструє нормально скорочується лівий шлуночок. Серцеві маркери підвищуються лише незначно, і їх динаміка доброякісна.
Перевантаження рідиною після кесаревого розтину або введення ритодрину з метою затримки передчасних пологів, особливо коли вводять фізіологічний розчин, а не 5% глюкозу, може привести до раптового набряку легенів, але ехокардіографія демонструє нормальне скорочення шлуночків і високий серцевий викид.

Діагноз ставиться з використанням формалізованих критеріїв. Рівень тропоніну I зазвичай у вагітних не змінюється і є кращим маркером некрозу міокарда.

Відео: Як розпізнати інфаркт міокарда і що робити до приїзду швидкої допомоги

Невідкладні заходи при інфаркті міокарда при вагітності

Дані для вироблення стратегії лікування нечисленні. Необхідно зважити негативні наслідки інфаркту та його лікування.

• Аспірин 75 мг 1 раз / суг.
• -блокатори.
• Первинне 4KB - можливий метод лікування при великому гострому інфаркті міокарда в разі, якщо відсутність лікування з високою ймовірністю спричинить за собою смерть матері і плоду. Такий підхід також дозволить поставити діагноз розшарування коронарних артерій і лікування цього захворювання. Відомостей про використання нових антитромбоцитарних засобів при вагітності дуже мало, проте є дані про успішні пологи при проведеної первинної ангіопластики під час вагітності.

Настійно не рекомендується проводити системний тромболізис в останні місяці вагітності в зв`язку з ризиком передчасних пологів і катастрофічно сильної кровотечі. Однак при великому гострому інфаркті передньо-бокової стінки міокарда, якщо неможлива первинна ангіопластика, іноді доводиться застосовувати тромболізис.

Ведення хворий при інфаркті міокарда

Через високу смертність лікування повинно бути невідкладним, як і при інфаркті поза вагітності. При розшаруванні коронарної артерії, що є ймовірною причиною інфаркту, зазвичай страждає велика ділянка міокарда, який вона постачає кров`ю, а іноді і більш великий. Стан ускладнює відсутність колатеральногокровообігу, відсутнє у пацієнток з раніше здоровими коронарними артеріями.

Через те, що є багато можливих механізмів розвитку інфаркту, і через необхідність реваскуляризації потрібно негайно провести коронарну ангіографію та ехокардіографію для оцінки функції лівого шлуночка і виключення родової кардіоміопатії, легеневої емболії і внутрішньосерцевої тромбозу. Ангіографію лівого шлуночка можна не проводити.

Вагітні, у яких інфаркт міокарда супроводжується підйомом ST, потребують агресивному лікуванні без всяких знижок, за винятком захисту живота. Часу для розродження немає і в будь-якому випадку ризик дуже великий. Якщо можливо, потрібно провести первинну ангіопластику і стентування, але в разі відсутності такої можливості не повинно бути сумнівів щодо застосування тромболізису. Стентування може забезпечити ущільнення розшарується артерії і загоєння, але при невдачі або при великому розшаруванні передньої низхідної артерії може знадобитися невідкладна коронарне шунтування. Необхідні: полегшення болю, антитромбоцитарні засоби, [3-блокатори та інгібітори АПФ (інгібітори АПФ застосовують тільки після родоразрешенія- до пологів препаратом вибору є -блокатор карведилол).

Потрібно докласти всіх зусиль, щоб зберегти вагітність до загоєння інфаркту та забезпечити термінові пологи. Необхідно вибрати спосіб розродження, який зводить до мінімуму фізичний стрес, застосувати епідуральну аналгезії і передбачити допомогу в другому періоді пологів при вагінальному розродженні багатоплідної вагітності, епідуральну або загальну анестезію при кесаревому розтині.

Якщо зупинка серця трапилася до пологів, реанімації проводять при латеральному зміщенні матки, з тим щоб уникнути аортокавальние компресії. Якщо реанімація безуспішна, а плід живий, його може врятувати кесарів розтин, проведений протягом 15 хв.

При відсутності розшарування коронарних артерій джерело емболії можна виявити шляхом ехокардіографії. Якщо він не знайдений, поясненням може бути парадоксальна емболія через відкрите овальне отвір, яке можна виявити за допомогою ін`єкції ехоконтраста під час проби Вальсальви. Може бути виявлений тромбоз вен нижніх кінцівок, а перфузионное сканування легенів може виявити дефекти, спричинені емболією легеневої артерії. При виявленні відкритого овального отвору необхідно передбачити його закриття.

Підтримка після інфаркту дуже важлива, так як пацієнтка перенесла загрожує життю захворювання серця в молодому віці, коли вона найбільш вразлива. Породіллі, виснаженої морально і фізично, знадобиться реабілітація, підбадьорення і практична допомога. Медикаментозне лікування повинно бути таким же, як при інфаркті поза вагітності, і включати (3-блокатори, інгібітори АПФ, статини, клопідогрель і аспірин. Це забезпечить максимальний захист від можливого в майбутньому атеросклерозу коронарних артерій у жінки, лівий шлуночок якої вже постраждав. Ні одне з цих ліків не протипоказане при грудному вигодовуванні, яке повинно заохочуватися. Крім того, повинні бути вжиті заходи, спрямовані на підтримку здорового способу життя.

Вагітність після інфаркту міокарда

Виникнення серцевих нападів під час вагітності діє на жінку глибоко гнітюче. Не виключено, що це викличе в подальшому депресію і невпевненість, навіть при повному одужанні. Про ризик повторних вагітностей відомо дуже мало він залежить від механізму інфаркту і різі-дуальної функції лівого шлуночка. Описано наступні вагітності з благополучним результатом, але і пацієнтка, і її лікар не без підстави стурбовані, так як ступінь ризику повторного розшарування артерій невідома.

Інфаркт міокарда є рідкісним ускладненням вагітності, він супроводжується високою смертністю. Показано негайне втручання у вигляді стентування або шунтування. Найчастіша причина інфаркту міокарда у вагітних - ймовірно, спонтанне розшарування коронарних артерій, але в той же час зросла і частота атеросклерозу в зв`язку зі збільшенням віку вагітних жінок.