Принципи хірургічного лікування ІХС

Вибір способу хірургічної реваскуляризації міокарда при ІХС досить складний. Баллонную ангіопластику зазвичай виконують при гемодинамічно значимому ураженні коронарних артерій в їх проксимальних відділах (крім гирлових стенозов) в тих випадках, коли відсутня виражений кальциноз, а прохідності дистального судинного русла збережена. Для зменшення частоти рецидивів це втручання доповнюють імплантацією в місце стенозу спеціальних атромбогенного каркасних конструкцій - стентів (рис. 1).

Балонна дилатація та стентування коронарної артерії: а - видно тінь стента, встановленого в зоні стенозу після його ділатаціі- б - після ендоваскулярного втручання просвіт судини відновлений.

Мал. 1. Балонна дилатація та стентування коронарної артерії:
а - видно тінь стента, встановленого в зоні стенозу після його дилатації;
б - після ендоваскулярного втручання просвіт судини відновлений.

У сучасній кардіохірургічної практиці це оперативне втручання виконують в 2 рази частіше, ніж пряму операцію на коронарних судинах. Неодмінна умова дотримання ангіопластики вінцевих артерій - наявність готової операційної та хірургічної бригади для виконання прямої екстреної операції на серці в разі появи ускладнень. Прямі оперативні втручання при ІХС передбачають виконання шунтуючих операцій, тобто відновлення кровотоку в обхід стенозированного або окклюзирована ділянки вінцевих артерій. Найчастіше шунт (використовують велику підшкірну вену стегна або гомілки, внутрішню грудну або променеву артерії) накладають між аортою і вінцевими артеріями дистальніше зони атеросклеротичної оклюзії (стенозу), тобто виконують аортокоронарне шунтування. Зазвичай хірургам доводиться одночасно накладати кілька шунтів (рис. 2).

Мал. 2. Шунтування коронарних артерій аутовенозного трансплантатами.

В даний час при визначенні показань до аортокоронарного шунтування враховують такі моменти.

Клінічна картина захворювання, тобто вираженість стенокардії, її стійкість до лікарської терапії.
Анатомічні особливості ураження коронарного русла (ступінь і локалізація атеросклеротичних бляшок, кількість уражених судин, тип коронарного кровопостачання).
Стан функції міокарда.

Відео: Хірургія ішемічної хвороби серця. Академік Г.М.Соловьев оперує © Surgery coronary heart disease

Від цих факторів залежить прогноз захворювання при природному його перебігу і лікарської терапії, а також ступінь операційного ризику. На підставі оцінки даних передопераційного обстеження визначають показання та протипоказання до хірургічного лікування ІХС. Зазвичай воно показано в наступних випадках:

множинне ураження коронарних артерій;
стовбурової стеноз лівої коронарної артерії;
наявність гирлових стенозов лівої чи правої коронарних артерій;
стеноз передньої міжшлуночкової артерії при неможливості виконати її ангіопластику.

Головні протипоказання до оперативного лікування:

дифузне ураження периферичних коронарних артерій;
різко знижена скорочувальна функція міокарда (фракція викиду менше 0,3);
наявність важкої серцевої недостатності (IIB-III стадії);
ранні терміни після інфаркту міокарда (до 4 міс).

Відео: Лікування ІХС кардіохірургічними методами

У більшості випадків аортокоронарне шунтування виконують в умовах штучного кровообігу. Основні етапи такої операції:

накладення дистального анастомозу шунта по типу «кінець в бік» з коронарною артерією після підключення апарату штучного кровообігу, зупинки серця і ревізії коронарного русла;
створення проксимального анастомозу шунта з аортою після відновлення серцевої діяльності (за допомогою бокового віджимання стінки аорти).

З огляду на травматичність стандартної операції в умовах штучного кровообігу, в останні десятиліття розвиваються хірургічні втручання на працюючому серці з малих доступів. При цьому стінку серця фіксують за допомогою різних стабілізаторів (вакуумних або механічних).

Окрему проблему представляє хірургічне лікування гострого інфаркту міокарда. Стандартне аортокоронарне шунтування в цих умовах супроводжується вкрай високою летальністю. Тому сучасний підхід передбачає екстрене виконання коронарографії та проведення катетерного внутрікоронарного тромболізису (використовують активатори ендогенного фібринолізу - стрептокиназу, урокиназу, тканинні активатори плазміногену). Як тільки тромб розчиняється, виконують балонну ангіопластику і стентування цієї ділянки коронарної артерії. Якщо подібне втручання вдається провести в перші години інфаркту, відбувається швидке поліпшення стану хворих, зникають клінічні і електрокардіографічні прояви захворювання, запобігають можливі ускладнення. В подальшому хворим призначають дезагрегантну і ліпідокоррігірующую терапію.

Аневризми лівого шлуночка, як правило, бувають ускладненням гострого інфаркту міокарда. У більшості випадків аневризми розташовуються по передній або передньо стінці лівого шлуночка або в області його верхівки. Анатомічно вони представляють собою ділянку тонкішою рубцевої тканини з випинанням стінки шлуночка в цій області. З функціональної точки зору аневризма - зона міокарда, що втратив скоротливу здатність, вибухає при систолических скорочення. Хибна аневризма шлуночка утворюється при розриві зони інфаркту міокарда і формуванні порожнини, обмеженою зрощення в перикарді. У 40% випадків аневрізматіческій мішок тромбируются, що загрожує тромбоемболією артерій великого кола кровообігу. У стінці мішка, як правило, виявляють запальні зміни - тромбоендокардіт. При довгоіснуючих аневризмах нерідко виникають вогнища кальцинозу.

Аневризма виникає у кожного п`ятого хворого, який переніс трансмуральний інфаркт міокарда. Фактори, що призводять до її формування, - артеріальна гіпертензія в гострому періоді інфаркту, недотримання постільного режиму, застосування глюкокортикоїдів. При консервативної терапії за 5-річний період спостереження виживання при розвитку цього ускладнення становить 20%.

Оперативне лікування передбачає геометричну корекцію лівого шлуночка, усунення або обмеження непріводімие частини міокарда (шляхом видалення аневризми і пластики стінки шлуночка), нормалізацію коронарного кровотоку (рис. 3).

Мал. 3. Хірургічне лікування постінфарктної аневризми лівого шлуночка:

а - розкритий просвіт аневрізми-

б - після резекції аневризми рана серця ушіта, виконано аортокоронарне шунтування.

Операцію виконують в умовах штучного кровообігу. Усунення аневризми дозволяє істотно підвищити фракцію викиду шлуночка, знижує небезпеку важких порушень ритму.

Савельєв В.С.
хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: