Аортокоронарне шунтування серця: техніка операції, протипоказання, ускладнення, що це таке?

Показання до операції змінюються, оскільки все ширше використовують інтервенційні черезшкірні методи лікування.

Традиційна процедура аортокоронарного шунтування серця

Процедура включає торакотомию зі серединної стернотоміей. Зазвичай перед запуском апарату штучного кровообігу пацієнт отримує дуже високу дозу гепарину для запобігання тромбоутворення в обхідному кровотоці. Потім аорта пережимається, а серце зупиняється ін`єкцією кардіоплегічного розчину (кристаллоидного або, більш часто, створеного на основі крові), який також містить речовини, що допомагають клітинам міокарда переносити ішемію і реперфузію. Кардіоплегічним розчин і серце іноді піддають легкому охлажденію.для збільшення переносимості ішеміі- тіло пацієнта також охолоджують апаратом штучного кровообігу з тією ж метою. У типових випадках в якості трансплантата для лівої передньої низхідної артерії використовують ліву внутрішню грудну артерію. В інших ситуаціях можна застосувати трансплантат, що складається із сегментів великої підшкірної вени. У рідкісних випадках можна використовувати праву внутрішню грудну артерію або променеву артерію, взяту з домінує руки. Після завершення створення судинного анастомозу з аорти знімають затискач, починають перфузію коронарних артерій оксигенированной кров`ю, що зазвичай призводить до відновлення активності серця. Гемостаз, пригнічений гепарином, нормалізують протаміном. Незважаючи на всі запобіжні заходи, зупинка серця не минає без наслідків. Протягом періоду реперфузії часто виникає дисфункція міокарда у вигляді брадикардії, аритмії (наприклад, фібриляції шлуночків), низького серцевого викиду. Ці стани купируются стандартними засобами, такими як електрокардіостимуляція.

Зазвичай тривалість госпіталізації становить 4-5 днів, однак при розвитку ускладнень тривалість стаціонарного лікування збільшується.

Ускладнення аортокоронарного шунтування серця

Ускладнення і шкоду традиційної техніки шунтування коронарних артерій переважно пов`язані зі стернотоміей і штучним кровообігом. Серединна стернотомія зазвичай добре переноситься пацієнтами, однак період відновлення займає від 4 до 6 тижнів. Крім того, при інфікуванні післяопераційної рани виникають медиастинит і остеомієліт, лікування яких може бути нетривіальним. Штучний кровообіг є причиною декількох ускладнень, серед яких кровотеча, органна недостатність, психоневрологічні наслідки, інсульт. Кровотеча, пов`язана з штучним кровообігом, є частою подією, обумовленим різними факторами, включаючи застосування гепарину, дисфункцію тромбоцитів через проходження через насос

АІК, коагулопатії споживання і індуковану гіпотермію. Також АІК запускає системну запальну реакцію (ймовірно, внаслідок контакту крові з чужорідними матеріалами системи), яка може викликати порушення функції будь-якого органу (наприклад, легенів, нирок, мозку). Канюлірованіе, перетискання і відновлення кровотоку в аорті може стати причиною емболіческіх ускладнень, в т.ч. інсульту, що виникає приблизно в 1,5% випадків-з мікроемболізація пов`язані психоневрологічні порушення, які спостерігаються після штучного кровообігу в 5-10% випадків. Іншими типовими ускладненнями шунтування коронарних артерій є тотальна ішемія міокардаі аритмії. Періопераційної ІМ зустрічається у 1% пацієнтів. Фібриляція передсердь - в 15-40% випадків, як правило на 2-4-й день після операції. Нестійка ШТ виникає майже у 50% хворих. Смертність переважно залежить від стану пацієнтів перед оперативним вмешательством- також важливий досвід хірургів і спеціалізація лікувального закладу (тобто кількість операцій, що виконуються за рік). У спеціалізованих центрах періопераційна летальність серед пацієнтів з необтяжених анамнезом по захворюваннях інших систем і органів зазвичай становить lt; 1-3%.

Альтернативні техніки коронарного шунтування серця

Нові техніки розроблені з метою обмеження числа ускладнень традиційного втручання і включають:

• Уникнення штучного кровообігу.
• Уникнення серединної стернотомии.
• Поєднання.

У деяких категорій пацієнтів використання АІК можна уникнути, застосовуючи нову техніку операції, що дозволяє хірургу реваскулярізіровать скорочується серце. Спеціальні інструменти та методи утримують частину міокарда, забезпечуючи відносну нерухомість операційного поля. Off-pump-коронарне шунтування частіше проводять з парастернального або міжреберних доступу, іноді з використанням ендоскопічної апаратури і навіть роботизованою підтримки, проте, воно також виконується в поєднанні з традиційною серединної стернотоміей, яка забезпечує кращу хірургічну доступність.

Биття серця під час операції означає, що міокард вимагає більше O₂, ніж коли використовується АІК. Таким чином, серце виявляється чутливим до припинення коронарного кровотоку, що влаштовується під час накладення судинного анастомоза- це припинення може викликати ішемію або інфаркт зони міокарда, снабжаемой оперованих посудиною. Деякі хірурги накладають тимчасовий коронарний шунт для забезпечення перфузії дистальних сегментів.

Мінімально інвазивна техніка складніша у виконанні, а також незручна при накладенні декількох шунтів, особливо на задній поверхні серця. Обсяг переливається крові, тривалість асистолії і вартість втручання при off-pump-шунтуванні коронарних артерій зазвичай менше, ніж під час шунтування з використанням АШК, проте кілька клінічних досліджень показали, що частота розвитку серйозних ускладнень, таких як смерть, ІМ та інсульт порівнянна при обох техніках . Таким чином, представляється, що теоретичні переваги уникнення штучного кровообігу на практиці повністю не реалізуються.

Мінімально інвазивне коронарне шунтування зазвичай поєднується з off-pump-технікою, проте також може проводитися з використанням АШК. У цих випадках штучний кровообіг налагоджується ендоваскулярної з використанням спеціальних катетерів, що вставляються в артеріальний і венозний русло- просвіт аорти частіше перекривається балоном, розташованим на кінці аортального катетера, ніж зовнішнім затискачем. Незважаючи на уникнення ускладнень, пов`язаних зі серединної стернотоміей, ця техніка асоційована з таким же ризиком смерті і розвитку великих операційних ускладнень, як і стандартні підходи.