Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця

Відео: Імперія здоров`я. Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця та її ускладнень

Якими б значними не були сучасні успіхи консервативної терапії хворих на ішемічну хворобу серця, інвазивні (інтракоронарно) втручання все частіше використовуються в повсякденній практиці лікування ІХС.

Операції на коронарних судинах (КС) є одним із самих значних досягнень медицини останніх десятиліть і є найбільш дієвим методом лікування ІХС. За останні 30 років коронарна хірургія досягла значних успіхів. В результаті кардіохірургічного втручання відновлюється коронарний кровотік, усуваються основні клінічні прояви ІХС, підвищується фізична працездатність, поліпшується якість життя хворих, знижуються ризик виникнення судинних катастроф і смертність.

Серед методів прямої реваскуляризації міокарда успішно використовують операції АКШ, накладення маммаро-коронарного анастамоза (МКА), чрескожную транслюмінальну коронарну ангіопластику (ЧТКА) зі стентуванням, ротаційну і пряму артеректомію, лазерну ангіопластику і ін. В даний час в ряді міст проводиться коронарне шунтування на працюючому серце без штучного кровообігу.

Останній вид операції має такі переваги:
° відсутність ускладнень, пов`язаних з кардіоплегії, що важливо у хворих похилого віку при наявності хронічного порушення церебрального кровообігу;
° істотно коротше відбудовний період;
° економічний ефект для клініки і пацієнта.

На початку 80-х р, коли в колишньому СРСР хірургічні методи лікування ІХС почали широко впроваджуватися в клінічну практику, більшість терапевтів, навіть досить відомих в нашій країні, негативно сприйняли цей вид лікування. Знадобилося близько 10 років, щоб правильно оцінити отримані позитивні ефекти оперативного лікування коронарної хвороби серця. В даний час вже ніхто не сумнівається в очевидній перевазі хірургічного виду лікування перед консервативними. Слід сказати, що до теперішнього часу в російських клініках вкрай недостатньо виконуються такі операції. У розрахунку на 100 тис. Населення АКШ проводиться всього 2-3 операції і ЧKB - 2,9. Це майже в 100 разів менше ніж в розвинених країнах Європи і США.

За даними В.М. Клюжева і співавт. (1998), операція АКШ в 75-85% випадків сприяє позбавленню від больового синдрому, підвищення толерантності до фізичних навантажень, повернення багатьох хворих до колишньої трудової діяльності і зниження ризику можливих ускладнень.

Найбільш відомі і поширені балонна ангіопластика, яка може поєднуватися з іншими впливами на атеросклеротически змінений коронарний сосуд- установка металевого каркаса - ендопротеза (стенду), випалювання бляшки лазером, руйнування бляшки швидко обертається буром і зрізання бляшки спеціальним атеротоміческім катетером.

Безпосередня клінічна ефективність транслюмінальної коронарної ангіопластики досить висока. Припиняються напади стенокардії і поліпшується скорочувальна функція лівого шлуночка. Показанням до проведення ангіопластики коронарних артерій є стенокардія I-IV ФК при ураженні однієї або більше коронарних артерій.

Операція ЧТКА найбільш часто виконується пацієнтам, які мають короткий коронарний анамнез і одно-, двухсосудістое поразки вінцевих артерій. Ризик розвитку гострого інфаркту при проведенні ЧТКА становить не більше 1-3%. У найближчому і віддаленому періоді ризик летального результату невеликий.

Одним з головних ускладнень коронарної ангіопластики є рестеноз коронарних судин, що настає у 30-40% хворих в перші 6 міс після втручання. Застосування стіною дозволило знизити ризик його розвитку в 2 рази (Mack М., 1999). Сама операція і проводяться в стаціонарних і амбулаторно-поліклінічних умовах реабілітаційні заходи вже протягом 3 міс призводять до швидкого і стійкого підвищення фізичної працездатності. Слід знати, що ці хворі схильні до високого ризику не тільки коронарних, а й судинних ускладнень іншої локалізації. Все це визначає необхідність проведення тривалої вторинної профілактики.

При вираженому ураженні основного стовбура лівої коронарної артерії переважно хірургічне лікування. Безпосередній ризик смерті, пов`язаний з хірургічним втручанням, становить в середньому близько 3% і істотно варіюється в залежності від статусу оперованих хворих (вік, перенесений ІМ, супутні захворювання, цукровий діабет та ін.). У ранньому періоді після операції у хворих можливі ускладнення з боку центральної нервової системи, нирок, шлунково-кишкового тракту, кровотечі, медіастенітов, інфекції, венозні тромбози і тромбоемболії. Серед ускладнень з боку серцево-судинної системи превалюють ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ інфаркти (у 5-15% хворих), серцева недостатність, перикардити (у 7-8%), порушення ритму (частіше мерехтіння передсердь).

Після проведених реабілітаційних заходів з приводу АКШ стійка стабілізація стану зберігається у більшості пацієнтів, миниум, протягом 24 міс. У більш пізні терміни у зв`язку е подальшим прогресуванням атеросклеротичного процесу в інших коронарних судинах або розвитком рестенозу шунта, толерантність до фізичних навантажень може знижуватися.

Слід зазначити, що правильно проведений маммаро-коронарний анастамоз рідко тромбируются, так як внутрішня грудна артерія, зберігаючи нормальне харчування, не тільки залишається живий, але і не піддається дегенеративних змін. Зрощення маммарно і коронарної артерій відбувається швидко і зазвичай без вираженого тромбозу. Вважається, що операція накладення маммаро-коронарного анастамоза має перевагу в тривалості збереження результату втручання: в 90% випадків артеріальний шунт зберігає прохідність більше 10 років.

Показаннями до прямої реваскуляризації міокарда є:
° хворі, які перенесли ІМ з низькою толерантністю до фізичного навантаження - 75 Вт включно і нижче;
° хворі з ранньої постінфарктної стенокардією;
° хворі зі стабільною стенокардією ФК II і вище;
° пацієнти без нападів стенокардії, але з частими епізодами «німий» ішемії і / або порушенням ритму серця високою градації, які визначаються методом добового ЕКГ-моніторування;
° пацієнти з Q-необразующім ІМ (дрібновогнищевим) і триваючими нападами стенокардії, що не піддаються консервативному лікуванню;
° хворим з нестабільною стенокардією. Не можна проводити АКШ:
° пацієнтам із злоякісною формою артеріальної гіпертонії;
° пацієнтам з тяжким перебігом цукрового діабету;
° хворим з ХСН II стадії (ФК III) і вище;
° хворим з важкими супутніми захворюваннями;

Нестеров Ю.І.