Обмеження індивідуального ризику і громадська безпека при ішемічній хворобі серця

Існуючі на сьогоднішній день моделі для стратифікації ризику пацієнтів з ІХС використовують клінічну оцінку, визначення функції ЛШ, оцінку ішемії і обсягу ураження вінцевих артерій при ангіографії. Існують деякі методологічні проблеми в схемах стратифікації ризику. Крім того, відсутні загальноприйняті порогові кордону визначають високий ризик. У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів прогнозована щорічна смертність від ССЗ більш 2% розцінюється як високий ризик, менше 1% - як низький ризик і 1-2% - як проміжний ризик. У рекомендаціях Американського кардіологічного коледжу та Американської асоціації кардіологів за високий ризик прийнята прогнозована смертність більше 3% в рік. Для порівняння, у безсимптомних пацієнтів при визначенні ризику за допомогою SCORE (Систематична оцінка ризику коронарних подій) високий ризик прогнозують при розрахунковій щорічної частоті подій більше 0,5%.

Пацієнтам, які отримують лікування з приводу стабільної ІХС, дозволено водіння особистого, вантажного і пасажирського транспорту (табл. 1). Також у пацієнтів зі стабільною стенокардією відсутні протипоказання для подорожі повітряним транспортом за умови продовження регулярного прийому препаратів через відповідні інтервали незалежно від зміни часових поясів. Згідно з рекомендаціями Канадського серцево-судинного товариства, пацієнтам після ефективної ангіопластики дозволено водіння як особистого автомобіля, так і вантажного і пасажирського транспорту через 48 год і сім днів відповідно після виконання процедури. Подорожі літаком дозволяють відразу ж після процедури.

Після АКШ основними обмежуючими факторами при плануванні подорожей літаком вважають час, необхідний для резорбції повітря з плевральної порожнини (від 10 днів до 2 тижнів), і стабільність грудини. Повітря в грудній порожнині після операції на висоті 2438 м розширюється на 25% і може викликати баротравму. Аерокосмічна медична асоціація передбачає, що після операції до дозволу на подорожі літаком має пройти принаймні десять днів, в той час як Канадське серцево-судинне суспільство передбачає, що короткі перельоти (менше 2 год) безпечні вже через чотири дні після операції, якщо концентрація гемоглобіну у пацієнта перевищує 90 г / л.

Примітка. Група 1 (приватні водії) і група 2 (професійні водії): навантажувальні проби слід виконувати на велосипеді або тредмиле. Водії повинні завершити три ступені протоколу Брюса або його еквівалентів на тлі скасування антиангінальних препаратів на 48 год. Крім того, у них повинні бути відсутніми симптоми порушення функцій серцево-судинної системи, такі як стенокардія, непритомність, гіпотензія, ЗТ і (або) зміщення сегмента ST на ЕКГ (зазвичай більше 2 мм або косонісходящее), які за медичними ознаками можна інтерпретувати як ішемію міокарда. При ІХС навантажувальні проби необхідно виконувати через регулярні інтервали часу (зазвичай - щорічно). Якщо для будь-якого ССЗ потрібно призначення медикаментозного лікування, то будь-який побічний ефект, який може вплинути на здатність керувати, може призвести до дискваліфікації.

У пацієнтів, які перенесли ІМ з підйомом сегмента ST, існує ризик раптової смерті внаслідок аритмії протягом наступних 1-2 років, особливо після проведення тромболізису або первинної ангіопластики. Ризик ВСС (зупинки серця) у пацієнтів після недавно перенесеного ІМ найбільш високий протягом перших 30 днів. На жаль, досліджень, результати яких мають надійним прогностичним значенням (більше 30%) і які дозволяють виявити пацієнтів, схильних до розвитку шлуночкових аритмій і раптової смерті, не існує. Рутинна імплантація кардіовертера-дефібрилятора через 8-40 днів після ІМ також не привела до позитивних результатів.

В останні роки відзначають значне поліпшення показників прогнозу і часу відновлення після ІМ або нестабільної стенокардії у зв`язку з використанням агресивної тактики медикаментозного і инвазивном лікуванні. Після гострої фази пацієнтів слід повністю обстежити для стратифікації ризику. Рішення про соціально-економічної інтеграції беруть на підставі результатів тестів і подальшого спостереження. Труднощі виникають при оцінці впливу події ІМ на повернення на роботу в зв`язку із залежністю від великої кількості соціально-економічних і психологічних факторів, таких як задоволеність роботою, фінансова стабільність і власне сприйняття пацієнта своєї непрацездатності.

Програми реабілітації пацієнтів з ССЗ, призначені для поліпшення фізичного і психологічного стану, сприяють зниженню смертності, поліпшення фізичного та емоційного статусу, а також раннього поверненню до нормального життя. Відразу ж вирішуються щоденні прогулянки, і пацієнтам в стабільному стані без ускладнень через 7-10 днів дозволяється відновити сексуальне життя зі звичайним партнером. Точний час повернення на роботу залежить від клінічного стану пацієнта і особливостей роботи. У дослідженні PAMI-II (первинна ангіопластика при ІМ), в якому ангіопластику виконували пацієнтам з ІМ і низьким ризиком, заохочувалося повернення на роботу через 2 тижні, і небажані події при застосуванні цієї стратегії не зареєстровані.

Впровадження раннього інвазивного підходу у пацієнтів з нестабільною стенокардією також дозволило проводити більш швидку мобілізацію. Пацієнти з нестабільною стенокардією після реваскуляризації, або у яких стабілізація стану була досягнута іншим способом, у багатьох випадках здатні повернутися на роботу, водити машину, подорожувати літаком і виконувати іншу звичайну діяльність.

Водіння вантажного і пасажирського транспорту дозволяють через 1 міс після неускладненого гострого епізоду (див. Табл. 1), хоча пацієнтам в стабільному стані, яким виконували первинну ангіопластику, якомога раніше вирішити водити автомобіль. У пацієнтів, які перенесли ускладнений ІМ (який зажадав проведення реанімаційних заходів та супроводжувався гіпотензією, серйозними аритміями, блокадою високого ступеня або СН), дозвіл на водіння автомобіля слід відкласти на 3-4 тижні після зникнення симптомів. Згідно Канадському серцево-судинному суспільству, пацієнти з нестабільною стенокардією і (або) ІМ без підйому сегмента ST, яким була проведена ефективна ангіопластика, можуть відновити водіння як особистого автомобіля, так і вантажного і пасажирського транспорту через 48 год і сім днів відповідно після процедури.

Що стосується повернення на роботу водіїв вантажного та пасажирського транспорту після ІМ, то єдиного міжнародного консенсусу не досягнуто. Одним з підходів (оцінювали у водіїв автобусів, які перенесли ІМ в Канаді) вважають проведення кожного пацієнта проби навантаження з використанням ступінчастою навантаження і порівняння досягнутих показників з необхідними для водіння. Показники навантаження на серце під час водіння у водіїв автобусів в Канаді в середньому становили тільки половину таких, отриманих при виконанні навантажувальних проб. У зв`язку з цим рекомендації Канадського серцево-судинного товариства дозволяють повернення на роботу іноді вже через 1 тиждень після виписки зі стаціонару, і спостережуваний ризик раптового серцево-судинного події, що спричинило за собою шкоду або смерть пасажирів, інших учасників дорожнього руху або самого водія, склав один випадок на 50 тис. років водіння.

На підставі цього можна припустити, що якщо це допускається місцевим законодавством, то водіння вантажного і пасажирського транспорту можна дозволяти вже через 1 тиждень після виписки зі стаціонару за умови відповідності показників пацієнта певним стандартам навантажувальних проб. Це неприпустимо в деяких європейських країнах. Наприклад, у Великій Британії потрібно 6-тижневий період очікування до того, як на підставі задовільних показників навантажувальних проб відновлять водійські права. Подорожі літаком у пацієнтів у стабільному стані, пройшли ефективне чрескожное втручання, можуть бути дозволені вже через 1 тиждень після виписки, в той час як в ускладнених випадках - тільки через 6 тижнів після події.

Demosthenes G., Katritsis, Michael M. Webb-Peploe

Професійні та експертні аспекти серцево-судинних захворювань

Поділитися в соц мережах: